Questão de Medicina — Oftalmologia — VUNESP 2023

Conjuntivite viral: o diagnóstico diferencial do olho vermelho

Gabarito: letra E. O quadro descrito — criança com sintomas de vias aéreas superiores, eritema conjuntival bilateral, secreção aquosa e ausência de prurido — é o padrão clássico da conjuntivite viral, que cursa com secreção aquosa, folículos e adenopatia pré-auricular, frequentemente associada a infecção respiratória recente. A distinção entre as conjuntivites (viral, bacteriana e alérgica) é eminentemente clínica e se baseia no tipo de secreção, na presença de prurido e no contexto epidemiológico.

A conjuntivite é a inflamação da conjuntiva, membrana que reveste a superfície interna das pálpebras e a esclera (parte branca do olho). É a causa mais comum de olho vermelho na atenção primária e, na grande maioria dos casos, tem evolução benigna e autolimitada. O diagnóstico diferencial entre as três principais etiologias — viral, bacteriana e alérgica — é feito pela anamnese e pelo exame físico, com acurácia de até 75% quando comparado ao diagnóstico laboratorial.

O elemento-chave deste caso é a secreção aquosa. A conjuntivite viral tende a produzir secreção mais aquosa, enquanto a bacteriana apresenta secreção mucopurulenta (amarelada e espessa) e a alérgica cursa com secreção mucoide e prurido intenso. Além disso, o paciente teve sintomas de trato respiratório superior recentemente, o que é um forte indicador epidemiológico de etiologia viral, pois os adenovírus — principais agentes da conjuntivite viral — também causam infecções respiratórias. A ausência de prurido afasta a conjuntivite alérgica, que é a principal confusão diagnóstica neste cenário.

Na prática clínica, o raciocínio é o seguinte: diante de um olho vermelho com secreção aquosa, sem prurido e com história de infecção respiratória, o diagnóstico mais provável é a conjuntivite viral. A conjuntivite bacteriana seria mais provável se houvesse secreção purulenta e "olho grudado" ao acordar. A conjuntivite alérgica seria a hipótese se houvesse prurido intenso, história de atopia e exposição a alérgenos. As demais alternativas (blefarite, ceratite química) apresentam características clínicas distintas, como veremos a seguir.

Guarde a tríade que separa as conjuntivites: tipo de secreção (aquosa × purulenta × mucoide), presença de prurido (presente na alérgica, ausente na viral e bacteriana) e contexto epidemiológico (infecção respiratória prévia sugere viral; exposição a alérgenos sugere alérgica). É exatamente nesses três eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A blefarite é a inflamação crônica das margens palpebrais, associada a disfunção seborreica ou contaminação por Staphylococcus aureus (blefarite anterior) ou disfunção das glândulas de Meibomius (meibomite). O quadro clínico é de prurido, queimação e sensação de fincadas nas pálpebras, piores pela manhã, com crostas nos cílios ao exame. Não há acometimento conjuntival difuso com secreção aquosa, nem relação com infecção respiratória. O erro aqui é confundir a inflamação palpebral com a conjuntivite, que é uma inflamação da conjuntiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ceratite química é uma inflamação da córnea causada por exposição a substâncias químicas irritantes (ácidos, álcalis). O quadro típico é de dor ocular intensa, fotofobia, hiperemia perilimbar (ao redor da córnea) e, nos casos graves, diminuição da acuidade visual. Não há secreção aquosa bilateral, nem sintomas respiratórios prévios. A hiperemia perilimbar é um sinal de alerta para condições graves (ceratite, uveíte, glaucoma agudo), diferente da hiperemia difusa da conjuntivite.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A conjuntivite alérgica é uma reação de hipersensibilidade a alérgenos (pólen, ácaros, pelos de animais). O sintoma cardinal é o prurido intenso, que está explicitamente ausente no enunciado ("não há prurido"). Além disso, a secreção é mucoide (mais espessa que a aquosa) e frequentemente há história de atopia (asma, rinite alérgica, eczema). A ausência de prurido é o dado que afasta essa hipótese de forma decisiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A conjuntivite bacteriana caracteriza-se por secreção mucopurulenta (amarelada e espessa), com "olho grudado" ao acordar, hiperemia difusa e, em alguns casos, ausência de adenopatia pré-auricular. O paciente do caso apresenta secreção aquosa, o que é mais compatível com etiologia viral. Além disso, a história de sintomas respiratórios superiores e o contexto de surto escolar (outras crianças com sintomas) reforçam a origem viral, já que as conjuntivites virais são altamente transmissíveis.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conjuntivite viral é a causa mais provável. Os elementos que sustentam o diagnóstico são: (1) secreção aquosa — característica da etiologia viral, em contraste com a purulenta da bacteriana e a mucoide da alérgica; (2) sintomas de trato respiratório superior recentes — os adenovírus, principais agentes, também causam infecção respiratória; (3) contexto epidemiológico — outras crianças na escola com sintomas semelhantes, indicando transmissibilidade; (4) ausência de prurido — afasta a etiologia alérgica. A acuidade visual normal e a ausência de dor ocular profunda afastam as causas graves de olho vermelho (glaucoma agudo, uveíte, ceratite).

Na prova, leia o enunciado procurando essas três palavras: secreção, prurido e contexto. Elas decidem a questão.

Gabarito: letra E