Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2023

Deficiência de GH no adulto: diagnóstico

Gabarito: letra E. Em paciente adulto com suspeita de deficiência de hormônio do crescimento (GH), o teste de estimulação com glucagon é o exame mais apropriado, pois a dosagem isolada de GH e de IGF-1 é insuficiente para o diagnóstico, e o teste de tolerância à insulina (ITT) é contraindicado em pacientes com epilepsia, como é o caso da paciente. A avaliação da deficiência de GH no adulto é um desafio diagnóstico, pois os níveis basais de GH são baixos e pulsáteis, e o IGF-1, embora útil, pode estar normal em até 30% dos casos. Por isso, o diagnóstico é confirmado por testes de estímulo, que avaliam a capacidade da hipófise de secretar GH em resposta a um estímulo farmacológico.

O GH é um hormônio produzido pela hipófise anterior, responsável pelo crescimento e pela regulação do metabolismo. Sua secreção é pulsátil e influenciada por diversos fatores, como sono, estresse, exercício e glicemia. No adulto, a deficiência de GH (DGH) pode causar sintomas inespecíficos como fadiga, letargia, humor deprimido, aumento de gordura visceral, dislipidemia e redução da massa muscular. O diagnóstico é importante porque a reposição de GH pode melhorar a qualidade de vida e o perfil metabólico desses pacientes.

A investigação da DGH no adulto começa com a dosagem de IGF-1, que é um marcador integrado da secreção de GH. No entanto, o IGF-1 pode estar normal em pacientes com DGH, especialmente em adultos mais jovens e em casos de deficiência parcial. Por isso, quando há suspeita clínica forte, é necessário realizar um teste de estímulo para confirmar o diagnóstico. Os principais testes de estímulo são o teste de tolerância à insulina (ITT), o teste de estimulação com glucagon (GST) e o teste com GHRH + arginina. O ITT é considerado o padrão-ouro, mas é contraindicado em pacientes com epilepsia, doença cardiovascular ou idosos, devido ao risco de hipoglicemia grave. Nesses casos, o GST é uma alternativa segura e eficaz.

A paciente em questão apresenta um quadro clínico sugestivo de DGH (humor deprimido, letargia) e tem histórico de ressecção transesfenoidal de adenoma hipofisário, o que aumenta a probabilidade de hipopituitarismo. O IGF-1 está baixo (8 nmol/L, normal 16-118), o que reforça a suspeita. No entanto, o TSH está suprimido (0,03 mU/L) com T4 livre normal, o que pode indicar supressão do eixo tireoidiano, possivelmente relacionada ao uso de lamotrigina ou a um estado de doença não tireoidiana. A prolactina está normal. Para confirmar a DGH, é necessário um teste de estímulo. O ITT seria o ideal, mas é contraindicado devido à epilepsia. Portanto, o teste de estimulação com glucagon é a escolha mais apropriada.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a dosagem isolada de GH (alternativa A) não é útil, pois os níveis basais são baixos e não diferenciam pacientes normais de deficientes. O IGFBP-3 (alternativa B) é um marcador menos sensível que o IGF-1 e não é recomendado para o diagnóstico de DGH no adulto. O teste de tolerância à glicose (alternativa C) é usado para o diagnóstico de acromegalia, não de DGH. O ITT (alternativa D) é o padrão-ouro, mas é contraindicado em pacientes com epilepsia. O teste de estimulação com glucagon (alternativa E) é a alternativa correta, pois é seguro e eficaz para avaliar a secreção de GH em pacientes com contraindicação ao ITT.

Guarde a distinção entre os testes de estímulo e os testes de supressão: o teste de tolerância à glicose é um teste de supressão (usado na acromegalia), enquanto o ITT e o glucagon são testes de estímulo (usados na DGH). E lembre-se: o ITT é o padrão-ouro, mas o glucagon é a alternativa segura quando o ITT é contraindicado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dosagem isolada de GH não é útil para o diagnóstico de DGH no adulto, pois os níveis basais de GH são baixos e pulsáteis, e há sobreposição entre pacientes normais e deficientes. O GH basal não diferencia quem tem deficiência de quem não tem. O diagnóstico exige um teste de estímulo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O IGFBP-3 é uma proteína de ligação do IGF-1, mas é um marcador menos sensível e específico que o IGF-1 para o diagnóstico de DGH no adulto. Não é recomendado como teste diagnóstico isolado. O IGF-1 já foi dosado e está baixo, mas isso não confirma o diagnóstico; é necessário um teste de estímulo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O teste de tolerância à glicose é um teste de supressão, utilizado para o diagnóstico de acromegalia (excesso de GH), não de deficiência. Na acromegalia, a glicose não suprime o GH; na DGH, esse teste não tem utilidade diagnóstica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O teste de tolerância à insulina (ITT) é o padrão-ouro para o diagnóstico de DGH no adulto, pois induz hipoglicemia, que é um potente estímulo para a secreção de GH. No entanto, é contraindicado em pacientes com epilepsia, doença cardiovascular ou idosos, devido ao risco de hipoglicemia grave. A paciente tem epilepsia, portanto o ITT não é apropriado.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O teste de estimulação com glucagon (GST) é uma alternativa segura e eficaz ao ITT para o diagnóstico de DGH no adulto. O glucagon estimula a secreção de GH por mecanismos indiretos, e o teste é bem tolerado, com menos contraindicações que o ITT. É a escolha apropriada para a paciente, que tem epilepsia e, portanto, contraindicação ao ITT.

Gabarito: letra E