Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2023

Giardíase: mecanismo de diarreia e patogenia

Gabarito: letra D. Na giardíase, os trofozoítos de Giardia lamblia aderem à superfície da mucosa do intestino delgado (sem invasão tecidual), e a diarreia decorre de uma combinação de lesão da borda em escova, atrofia vilositária e resposta imune local com liberação de citocinas, que culmina em perda de fluidos e eletrólitos. As demais alternativas erram ao descrever invasão epitelial, disseminação sistêmica ou papel das bactérias intestinais na quebra dos cistos.

A Giardia lamblia é um protozoário flagelado que causa uma das principais parasitoses intestinais do mundo, transmitida pela ingestão de cistos presentes em água ou alimentos contaminados (via fecal-oral). O quadro clássico é o de diarreia persistente, não sanguinolenta, com cólicas, distensão abdominal, flatulência e, frequentemente, esteatorreia — exatamente o perfil da paciente do enunciado, que viajou para o Nordeste e apresenta sintomas há cerca de 7 dias, com PCR fecal positiva para Giardia.

O ciclo biológico é fundamental para entender a patogenia: o cisto é a forma infectante e resistente no ambiente; ao ser ingerido, o estímulo ácido do estômago e as enzimas pancreáticas no duodeno desencadeiam o processo de excistação, liberando os trofozoítos. Esses trofozoítos colonizam o intestino delgado superior (duodeno e jejuno proximal), onde se multiplicam por divisão binária. A colonização é limitada ao intestino delgado — não há invasão tecidual nem disseminação sistêmica, ao contrário do que ocorre, por exemplo, com a Entamoeba histolytica, que pode invadir a mucosa e causar abscessos hepáticos.

O mecanismo da diarreia na giardíase é multifatorial e não invasivo. Os trofozoítos aderem firmemente à superfície da mucosa por meio de um disco ventral (ventosa), sem penetrar no epitélio. Essa adesão, somada à alta carga parasitária, causa:

• Lesão mecânica e da borda em escova: encurtamento das microvilosidades, com redução da superfície absortiva.

• Atrofia vilositária e hiperplasia de criptas: comprometimento da digestão e absorção de nutrientes, levando à má absorção (esteatorreia, perda de peso).

• Resposta imune local: ativação de linfócitos T e liberação de citocinas pró-inflamatórias, que aumentam a permeabilidade intestinal e estimulam a secreção de fluidos e eletrólitos.

• Desconjugação de sais biliares e possível sobrecrescimento bacteriano, contribuindo para a diarreia.

O resultado é uma diarreia do tipo secretora/má absortiva, aquosa, não sanguinolenta, com ausência de leucócitos fecais (padrão não inflamatório). O diagnóstico é feito por exame parasitológico de fezes (pesquisa de cistos ou trofozoítos), testes de detecção de antígeno ou métodos moleculares como a PCR, que apresenta alta sensibilidade e especificidade. O tratamento de escolha é com metronidazol, tinidazol ou nitazoxanida.

A pegadinha central desta questão está em distinguir o mecanismo da giardíase (adesão superficial + resposta imune) do mecanismo de outros agentes diarreicos, como as bactérias invasivas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli enteroinvasiva) e a amebíase, que causam diarreia inflamatória com invasão tecidual. Guarde essa fronteira: Giardia adere, não invade — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os trofozoítos invadem o epitélio e alteram o equilíbrio dos hormônios intestinais. O erro está na palavra "invadem": a Giardia lamblia é um parasita não invasivo, permanecendo no lúmen intestinal aderida à mucosa. Não há invasão epitelial nem alteração de hormônios intestinais como mecanismo primário da diarreia. A invasão tecidual é característica de outros protozoários, como a Entamoeba histolytica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que bactérias intestinais quebram os cistos da Giardia no duodeno, liberando o trofozoíto. O processo de excistação é desencadeado pelo pH ácido do estômago e pelas enzimas pancreáticas no duodeno, não por bactérias intestinais. O cisto é a forma resistente que sobrevive ao ambiente e ao trânsito gastrointestinal; a liberação do trofozoíto ocorre por estímulos físico-químicos, não por ação bacteriana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a colonização de trofozoítos é limitada ao intestino delgado superior. Embora a Giardia tenha predileção pelo duodeno e jejuno proximal, a colonização pode se estender ao jejuno e íleo, especialmente em infecções maciças ou em imunocomprometidos. A alternativa é incompleta e restritiva demais, pois a colonização não é estritamente limitada ao intestino delgado superior.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente o mecanismo: os trofozoítos aderem à superfície da mucosa, sem invadir, e a consequente liberação de citocinas (resposta imune local) leva à perda de fluidos e eletrólitos. Essa é a patogenia aceita para a diarreia na giardíase: adesão ao epitélio + resposta inflamatória imune local + lesão da borda em escova, resultando em diarreia secretora/má absortiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que os trofozoítos invadem os tecidos e se entrelaçam no sistema linfático, facilitando a disseminação sistêmica. Isso é completamente falso para a Giardia lamblia, que é um parasita exclusivamente luminal, sem capacidade de invasão tecidual ou disseminação sistêmica. Essa descrição se aproximaria de outros parasitas invasivos, como a Entamoeba histolytica (que pode causar abscesso hepático) ou certos helmintos, mas não se aplica à giardíase.

Gabarito: letra D — a única alternativa que descreve corretamente o mecanismo não invasivo de adesão à mucosa com resposta imune local e perda hidreletrolítica.