Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2023

Hipotireoidismo e manifestações cutâneas

Gabarito: letra C. A paciente apresenta oligomenorreia com T4 livre baixo e TSH elevado, configurando hipotireoidismo primário. A característica cutânea mais provável nessa condição é a ictiose adquirida, que se manifesta como pele seca, áspera e descamativa, decorrente da redução da atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas. As demais alternativas (mixedema pré-tibial, acropaquia, hiperidrose) são manifestações da doença de Graves (hipertireoidismo), não do hipotireoidismo.

O hipotireoidismo é a síndrome resultante da deficiência de hormônios tireoidianos (T4 e T3) nos tecidos. No hipotireoidismo primário — o mais comum — a glândula tireoide é incapaz de produzir hormônios suficientes, levando a um aumento compensatório do TSH pela hipófise. É exatamente o que os exames da paciente mostram: TSH elevado com T4 livre baixo. As causas mais frequentes são a tireoidite de Hashimoto (autoimune), deficiência de iodo, tireoidectomia e uso de medicamentos como lítio e amiodarona.

As manifestações cutâneas do hipotireoidismo são consequência direta da redução do metabolismo basal e da diminuição da atividade das glândulas anexas da pele. A pele torna-se seca, áspera, fria e descamativa, com aspecto de ictiose — daí o termo "ictiose adquirida". Isso ocorre porque os hormônios tireoidianos estimulam a produção de sebo e suor; sem eles, há ressecamento e hiperqueratose. Outros achados cutâneos incluem edema periorbitário e periférico (mixedema — que não deve ser confundido com o mixedema pré-tibial da doença de Graves), palidez, cabelos secos e quebradiços, queda de cabelo e unhas frágeis.

É fundamental distinguir as manifestações cutâneas do hipotireoidismo das do hipertireoidismo, especialmente da doença de Graves, pois a banca explora exatamente essa confusão. Na doença de Graves (causa mais comum de hipertireoidismo em jovens), há hiperidrose (sudorese excessiva), pele quente e úmida, mixedema pré-tibial (dermopatia localizada na região anterior da perna, que ocorre em cerca de 2-5% dos casos) e acropaquia (baqueteamento digital). O eritema palmar, por sua vez, é um sinal clássico de doença hepática crônica, não estando diretamente relacionado à disfunção tireoidiana.

A oligomenorreia é um sintoma comum tanto no hipotireoidismo quanto no hipertireoidismo, mas por mecanismos diferentes. No hipotireoidismo, há alteração no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, com diminuição da pulsatilidade do GnRH e alterações na globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), resultando em ciclos anovulatórios e sangramento irregular. No hipertireoidismo, o aumento do SHBG eleva os níveis de estrogênio e testosterona totais, também causando irregularidade menstrual. Portanto, o sintoma ginecológico isolado não diferencia as duas condições — são os exames laboratoriais que definem o diagnóstico.

A pegadinha central desta questão é associar as manifestações cutâneas "clássicas" da tireoide (mixedema pré-tibial, acropaquia) ao hipotireoidismo, quando na verdade elas pertencem ao hipertireoidismo da doença de Graves. O candidato que memoriza "mixedema" como sinônimo de hipotireoidismo cai na alternativa B, mas o mixedema pré-tibial é uma dermopatia específica da doença de Graves, não do hipotireoidismo. O mixedema do hipotireoidismo é generalizado (face, mãos, pernas), com edema não depressível, mas não tem a localização pré-tibial característica.

Guarde a fronteira: hipotireoidismo → pele seca, ictiose adquirida, mixedema generalizado; hipertireoidismo (Graves) → pele quente e úmida, hiperidrose, mixedema pré-tibial, acropaquia. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hiperidrose (sudorese excessiva) é característica do hipertireoidismo, não do hipotireoidismo. No hipotireoidismo, há redução da sudorese, pele seca e fria. A banca inverte o sintoma para confundir o candidato que sabe que a tireoide "acelera" o metabolismo, mas não associa corretamente cada condição.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O mixedema pré-tibial é uma dermopatia da doença de Graves (hipertireoidismo autoimune), caracterizada por espessamento da pele na região anterior da perna, não depressível. Ocorre em cerca de 2-5% dos pacientes com Graves. No hipotireoidismo, o mixedema é generalizado (face, mãos, região periorbitária), não pré-tibial. A alternativa confunde os dois tipos de mixedema.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ictiose adquirida é a manifestação cutânea mais característica do hipotireoidismo. A pele torna-se seca, áspera, com descamação fina, lembrando a ictiose congênita. Isso ocorre pela redução da atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas, com hiperqueratose. É um achado frequente e inespecífico, mas que, no contexto de T4 baixo e TSH elevado, aponta diretamente para o hipotireoidismo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O eritema palmar é um sinal clássico de doença hepática crônica (cirrose, hepatite), relacionado à hiperestrogenemia e à vasodilatação periférica. Não é uma manifestação típica de disfunção tireoidiana, seja hipo ou hipertireoidismo. A alternativa tenta explorar o conhecimento de sinais cutâneos de outras doenças.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A acropaquia tireoidiana (baqueteamento digital) é uma manifestação rara da doença de Graves (hipertireoidismo), associada à oftalmopatia e ao mixedema pré-tibial. No hipotireoidismo, não há baqueteamento digital como manifestação característica. A alternativa associa erroneamente um sinal de hipertireoidismo ao hipotireoidismo.

Gabarito: letra C — a ictiose adquirida é a característica cutânea mais provável no hipotireoidismo, condição confirmada pelos exames da paciente (TSH elevado, T4 livre baixo).