Mulher de 30 anos de idade é avaliada em consulta de retorno para investigação de síndrome nefrótica. A história médica pregressa inclui episódios recorrentes de infecção urinária, exigindo o uso de antibióticos. Ela também usa Ibuprofeno diariamente (600 mg/dia) há mais de 2 anos. A pressão arterial, glicemia e função renal são normais. O VDRL não é reativo. Anticorpos antinúcleo e complemento séricos são normais. Sorologias para HIV, hepatite B e C são negativos. Exame de urina: > 10 leucócitos/campo; 3 hemácias/campo; proteinúria 3+; cilindros hialinos discretos e alguns eosinófilos. Proteinúria de 4,6 gramas em 24 horas.Nessa paciente, a principal hipótese diagnóstica é:
Adoença de Berger.
Bnefropatia membranosa.
Cglomerulosclerose focal segmentar.
Dglomerulonefrite membranoproliferativa tipo 1.
Enefropatia por IgA.
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GabaritoC — glomerulosclerose focal segmentar.
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Síndrome nefrótica: diagnóstico diferencial e a GESF
Gabarito: letra C. A paciente apresenta síndrome nefrótica (proteinúria de 4,6 g/24h) com história de uso crônico de AINE (ibuprofeno), infecções urinárias de repetição e sedimento urinário com leucócitos e eosinófilos — o conjunto aponta para glomerulosclerose segmentar e focal (GESF), a glomerulopatia primária mais comum em adultos jovens, frequentemente associada ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
A síndrome nefrótica é definida pela tríade clássica: proteinúria intensa (> 3,5 g/24h em adultos), hipoalbuminemia e edema, podendo haver hiperlipidemia e lipidúria. A paciente preenche o critério laboratorial com proteinúria de 4,6 g/24h. O desafio da questão é identificar, entre as glomerulopatias que cursam com síndrome nefrótica, qual é a mais provável diante do contexto clínico apresentado.
A GESF é a principal causa de síndrome nefrótica em adultos jovens (20-40 anos), sendo responsável por cerca de 20-30% dos casos. Diferentemente da doença de lesões mínimas, a GESF costuma apresentar-se com proteinúria não seletiva, hematúria microscópica e hipertensão arterial. O uso crônico de AINEs é uma causa secundária bem estabelecida de GESF, assim como a obesidade, o HIV e a nefropatia por refluxo — esta última relevante na paciente, que tem história de infecções urinárias de repetição, sugerindo possível refluxo vesicoureteral.
O sedimento urinário com leucócitos e eosinófilos reforça a hipótese de nefrite intersticial associada ao uso de AINE, condição que frequentemente coexiste com a GESF nesses pacientes. A ausência de hematúria macroscópica, a função renal normal e a proteinúria nefrótica sem síndrome nefrítica afastam as glomerulonefrites proliferativas, como a doença de Berger (nefropatia por IgA) e a glomerulonefrite membranoproliferativa, que tipicamente cursam com síndrome nefrítica ou hematúria mais proeminente.
A nefropatia membranosa, embora seja causa comum de síndrome nefrótica em adultos, é mais prevalente após os 50 anos e não se associa diretamente ao uso de AINEs. A doença de Berger e a nefropatia por IgA são a mesma entidade (a primeira é a denominação histórica da segunda) e manifestam-se classicamente com hematúria macroscópica sinfaringítica ou hematúria microscópica persistente, com proteinúria geralmente subnefrótica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as glomerulopatias que cursam com síndrome nefrótica. O candidato pode ser atraído pela nefropatia membranosa (causa comum em adultos) ou pela doença de Berger (pela história de infecções), mas o uso crônico de AINE e a idade jovem apontam diretamente para a GESF. A chave é correlacionar a causa secundária mais provável com a glomerulopatia associada.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A doença de Berger (nefropatia por IgA) é a glomerulopatia primária mais comum no mundo, mas manifesta-se tipicamente com hematúria — macroscópica sinfaringítica ou microscópica persistente — e proteinúria geralmente subnefrótica. A síndrome nefrótica ocorre em menos de 10% dos casos e, quando presente, sugere podocitopatia sobreposta. A paciente não apresenta hematúria significativa (apenas 3 hemácias/campo) e tem proteinúria nefrótica franca, o que torna essa hipótese improvável.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A nefropatia membranosa é causa comum de síndrome nefrótica em adultos, mas predomina após a quinta década de vida. Suas causas secundárias mais frequentes são hepatite B, lúpus, neoplasias e uso de alguns medicamentos — não o AINE. A paciente tem 30 anos e usa ibuprofeno cronicamente, contexto muito mais sugestivo de GESF. Além disso, a nefropatia membranosa não cursa com eosinofilúria, achado que aponta para nefrite intersticial associada a AINE.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A GESF é a glomerulopatia primária mais comum em adultos jovens e a principal causa de síndrome nefrótica nessa faixa etária. O uso crônico de AINEs é causa secundária bem estabelecida de GESF, e a associação com nefrite intersticial (leucocitúria e eosinofilúria) é característica. A história de infecções urinárias de repetição pode indicar refluxo vesicoureteral, outra causa secundária de GESF. A proteinúria nefrótica com hematúria discreta e função renal preservada é o padrão clássico de apresentação.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A glomerulonefrite membranoproliferativa tipo 1 manifesta-se tipicamente com síndrome nefrítica ou mista (hematúria, hipertensão, proteinúria), frequentemente associada a hipocomplementemia. A paciente tem complemento sérico normal, função renal preservada e proteinúria nefrótica pura, sem síndrome nefrítica — o que afasta essa hipótese. A GMP tipo 1 também não se associa ao uso de AINEs.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A nefropatia por IgA é a mesma entidade que a doença de Berger (alternativa A), apenas com denominação mais atual. A análise é idêntica: manifesta-se com hematúria e proteinúria geralmente subnefrótica, sendo a síndrome nefrótica uma apresentação rara. O contexto de uso crônico de AINE e a proteinúria nefrótica franca apontam para GESF, não para nefropatia por IgA.
Gabarito: letra C — glomerulosclerose segmentar e focal, associada ao uso crônico de AINE e possível refluxo vesicoureteral.