Questão de Medicina — Anatomia e Fisiologia Humana em Medicina — VUNESP 2023

Avaliação pré-operatória em artrite reumatoide: instabilidade atlantoaxial

Gabarito: letra A. Em paciente com artrite reumatoide (AR) de longa data (32 anos), soropositiva, candidata a artroplastia de quadril, o passo mais importante na avaliação pré-operatória é a radiografia da coluna cervical em flexão/extensão, para rastrear instabilidade atlantoaxial — complicação frequente e silenciosa da AR erosiva, que pode levar a lesão medular grave durante a intubação orotraqueal e o manuseio anestésico. As demais opções (testes de função adrenal, provas de função pulmonar, ressonância magnética da coluna cervical e cintilografia miocárdica) não são rotina obrigatória nesse cenário específico.

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, autoimune, que acomete predominantemente as articulações periféricas, mas também pode afetar a coluna cervical, especialmente a articulação atlantoaxial (C1–C2). A sinovite crônica nessa região pode erodir o ligamento transverso do atlas e as superfícies articulares, resultando em instabilidade atlantoaxial — ou seja, uma subluxação da vértebra C1 sobre C2, que pode comprimir a medula espinhal. Essa complicação é mais comum em pacientes com doença erosiva, soropositiva, de longa duração (como a paciente do caso, com 32 anos de doença) e está frequentemente assintomática — o paciente não relata dor cervical nem sintomas neurológicos, mas a instabilidade está presente e pode se manifestar de forma catastrófica durante a anestesia, especialmente na intubação, quando a extensão do pescoço pode deslocar ainda mais as vértebras e causar lesão medular irreversível (tetraplegia ou até morte).

Por isso, antes de qualquer cirurgia que exija anestesia geral com intubação orotraqueal — como a artroplastia de quadril —, a avaliação pré-operatória de pacientes com AR de longa data deve incluir a radiografia da coluna cervical em incidências de flexão e extensão lateral. Essa radiografia permite medir o espaço entre o arco anterior do atlas e o processo odontoide do áxis (espaço atlanto-odontoide anterior); um aumento desse espaço (> 3 mm em adultos, ou > 5 mm em algumas referências) indica instabilidade e exige cuidados especiais na via aérea (intubação com fibroscopia, por exemplo, evitando hiperextensão cervical). A ressonância magnética (alternativa D) é um exame mais sensível para avaliar partes moles e compressão medular, mas não é o exame de rastreamento inicial — a radiografia dinâmica é o primeiro passo, mais acessível e suficiente para a decisão de manejo na maioria dos casos.

As demais alternativas não são indicadas rotineiramente nesse contexto. Testes de função adrenal (B) seriam relevantes se a paciente usasse glicocorticoides em dose supressiva prolongada — o que não é o caso, pois o tratamento atual é metotrexato e adalimumabe (um anti-TNF), sem corticosteroide. Provas de função pulmonar (C) são importantes na AR quando há suspeita de doença pulmonar intersticial (complicação pulmonar da AR), mas não são obrigatórias em todos os pacientes assintomáticos. A cintilografia miocárdica (E) seria indicada na suspeita de doença coronariana, que não é o foco da avaliação pré-operatória imediata dessa paciente sem sintomas cardiovasculares. A radiografia da coluna cervical, portanto, é o exame que aborda a complicação mais temida e específica da AR nesse contexto cirúrgico.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, embora a paciente vá se submeter a uma cirurgia ortopédica (quadril), o risco anestésico mais importante vem da coluna cervical, não da articulação operada. O candidato pode ser tentado a pensar em avaliação cardiológica (cintilografia) ou pulmonar, mas a AR de longa data com soropositividade é o gatilho clássico para a investigação da instabilidade atlantoaxial. Guarde essa associação: AR erosiva de longa duração + cirurgia com anestesia geral → radiografia de coluna cervical em flexão/extensão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A radiografia da coluna cervical em incidências de flexão/extensão lateral é o exame de rastreamento da instabilidade atlantoaxial, complicação frequente e silenciosa da AR de longa data. A paciente tem 32 anos de doença, é soropositiva e será submetida a anestesia geral — cenário em que a subluxação de C1–C2 pode causar lesão medular durante a intubação. O exame é simples, barato e decisivo para o planejamento da via aérea.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Testes de função adrenal seriam indicados se a paciente fizesse uso prolongado de glicocorticoides (prednisona, por exemplo), que podem suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e exigir reposição de hidrocortisona no perioperatório. O tratamento atual é metotrexato e adalimumabe (anti-TNF), sem corticosteroide — portanto, não há indicação de avaliação adrenal nesse caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Provas de função pulmonar são relevantes na AR quando há suspeita de doença pulmonar intersticial (complicação pulmonar da doença), mas não são obrigatórias em todos os pacientes assintomáticos. A paciente não tem sintomas respiratórios, e a prioridade pré-operatória é a avaliação da coluna cervical, não a função pulmonar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ressonância magnética da coluna cervical é um exame mais sensível para avaliar compressão medular e partes moles, mas não é o exame de rastreamento inicial da instabilidade atlantoaxial. A radiografia dinâmica (flexão/extensão) é o primeiro passo, mais acessível e suficiente para a decisão de manejo na maioria dos casos. A RM seria reservada para casos em que a radiografia sugere instabilidade e há dúvida sobre comprometimento neurológico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cintilografia do miocárdio com perfusão é um exame para avaliação de doença coronariana, indicado na suspeita de cardiopatia isquêmica. A paciente não tem sintomas cardiovasculares, e a avaliação cardiológica não é a prioridade nesse contexto. O risco anestésico mais importante vem da coluna cervical, não do coração.

Gabarito: letra A