Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2023

Morte súbita cardíaca em atletas jovens (MSCAJ)

Gabarito: letra B. A MSCAJ nem sempre está relacionada a doença cardíaca estrutural subjacente, pois pode ocorrer em corações estruturalmente normais, como nas canalopatias iônicas (síndrome de Brugada, QT longo, QT curto, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica) e em outras condições sem anormalidade estrutural identificável. Essa é a afirmação correta, e as demais alternativas apresentam erros conceituais ou de prevalência.

A morte súbita cardíaca (MSC) é definida como uma morte inesperada, de causa cardíaca, que ocorre em até 1 hora do início dos sintomas, ou que é testemunhada e ocorre de forma abrupta. Em atletas jovens (geralmente definidos como menores de 35 anos), a MSC é um evento raro, mas devastador, e sua causa mais comum é a cardiomiopatia hipertrófica (CMH), uma doença genética autossômica dominante caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda sem causa aparente (como hipertensão ou estenose aórtica). No entanto, é fundamental entender que a MSCAJ não se restringe a causas estruturais. Existe um grupo importante de doenças chamadas canalopatias iônicas, que são distúrbios elétricos primários do coração, sem alteração estrutural visível ao ecocardiograma ou à ressonância magnética. Essas condições, como a síndrome de Brugada, a síndrome do QT longo e a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, podem levar a arritmias ventriculares malignas e morte súbita em corações macroscopicamente normais. Além disso, outras causas não estruturais incluem a commotio cordis (trauma torácico contuso), a miocardite (que pode cursar com disfunção elétrica sem cardiomegalia evidente) e o uso de drogas ilícitas como cocaína. Portanto, a afirmação de que a MSCAJ está sempre associada a doença estrutural é incorreta, e a alternativa B captura exatamente essa nuance.

A distinção entre causas estruturais e não estruturais é o ponto central desta questão. As causas estruturais mais comuns em atletas jovens incluem a cardiomiopatia hipertrófica (CMH), as anomalias congênitas das artérias coronárias (especialmente a origem anômala da coronária esquerda a partir do seio coronário direito), a miocardite, a displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) e a estenose aórtica congênita. Já as causas não estruturais são dominadas pelas canalopatias, que são doenças elétricas primárias. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que memoriza apenas a CMH como causa mais comum pode ser levado a marcar a alternativa A ou D, mas a questão pede o conhecimento mais amplo de que a MSCAJ pode ocorrer sem doença estrutural.

Para fixar o panorama, veja a tabela comparativa:

Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A alternativa B é a única que reconhece a existência de causas não estruturais, enquanto as demais ou afirmam que há sempre estrutura subjacente, ou erram na prevalência das causas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os pacientes que sofrem MSCAJ devido à cardiomiopatia hipertrófica geralmente apresentam sintomas cardíacos prévios. Isso é falso: a CMH é frequentemente assintomática, e a morte súbita pode ser a primeira manifestação da doença. Muitos atletas jovens não relatam sintomas como síncope, dor torácica ou palpitações antes do evento fatal. O erro está no termo "geralmente" — a maioria dos pacientes com CMH que morrem subitamente não tinha sintomas prévios, o que torna o rastreamento um desafio. A banca explora a ideia de que a doença estrutural sempre se manifesta clinicamente, o que não é verdade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A MSCAJ nem sempre está relacionada a doença cardíaca estrutural subjacente. Isso é correto porque existem as canalopatias iônicas, como a síndrome de Brugada, a síndrome do QT longo e a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, que são doenças elétricas primárias sem anormalidade estrutural identificável. Além disso, a commotio cordis e a miocardite podem causar MSC em corações macroscopicamente normais. A alternativa captura a essência da fisiopatologia: a MSC pode ser o resultado de uma arritmia fatal em um coração estruturalmente normal, o que é um conceito fundamental na cardiologia do atleta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a origem anômala da artéria coronária direita a partir da coronária esquerda é a anormalidade congênita mais comum que resulta em MSCAJ. O erro está na artéria: a anomalia mais comum e mais letal é a origem anômala da artéria coronária ESQUERDA a partir do seio coronário DIREITO (ou da artéria coronária direita), não o contrário. A origem anômala da coronária direita a partir do seio esquerdo é menos comum e menos associada a morte súbita. A banca inverteu os lados para confundir o candidato. A anomalia coronariana é a segunda causa estrutural mais comum de MSCAJ, depois da CMH, mas a artéria envolvida é a esquerda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a estenose aórtica congênita é a causa estrutural mais comum de MSCAJ. Isso é falso: a causa estrutural mais comum é a cardiomiopatia hipertrófica (CMH), não a estenose aórtica. A estenose aórtica congênita é uma causa possível, mas muito menos frequente. A banca troca a CMH pela estenose aórtica, um distrator clássico. A CMH é responsável por cerca de um terço dos casos de MSC em atletas jovens, enquanto a estenose aórtica é uma causa rara nessa população.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que histórico pré-treinamento normal e exame físico excluem a possibilidade de cardiomiopatia hipertrófica. Isso é falso: a CMH pode ser assintomática e o exame físico pode ser normal, especialmente em formas não obstrutivas. O sopro sistólico característico pode estar ausente, e o ECG pode ser normal em uma minoria de pacientes. Portanto, a ausência de achados no histórico e no exame físico não exclui a doença. A banca explora a falsa segurança de que um atleta "saudável" não pode ter CMH, o que é um erro grave na prática clínica.

Gabarito: letra B