Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2024

Hipertermia maligna: fisiopatologia e manifestações

Gabarito: letra B. Na hipertermia maligna, a exposição a anestésicos voláteis e à succinilcolina desencadeia uma liberação maciça e descontrolada de íons cálcio do retículo sarcoplasmático das miocélulas esqueléticas, levando à contração muscular mantida e ao estado hipermetabólico. As demais alternativas erram ao trocar o íon (cálcio por magnésio), inverter os achados laboratoriais (acidose por alcalose, aumento por diminuição de potássio e CPK) ou descrever uma eliminação completa do cálcio, o que contraria o mecanismo fisiopatológico.

A hipertermia maligna é uma doença de herança autossômica dominante que se manifesta como uma reação farmacogenética a agentes desencadeantes, principalmente os anestésicos inalatórios halogenados (como halotano, sevoflurano, desflurano) e o relaxante muscular despolarizante succinilcolina. O defeito básico está na regulação do cálcio intracelular: nos indivíduos suscetíveis, esses agentes agem diretamente sobre o receptor de rianodina (RyR1) do retículo sarcoplasmático, provocando uma abertura anômala e sustentada do canal, com liberação maciça de cálcio para o mioplasma. Esse cálcio em excesso mantém a contração muscular (rigidez, especialmente do masseter) e ativa enzimas que aceleram o metabolismo celular, gerando um círculo vicioso de produção de calor e consumo de ATP.

O estado hipermetabólico resultante explica o quadro clínico e laboratorial: aumento do consumo de oxigênio e da produção de dióxido de carbono (hipercapnia, com elevação da ETCO2 — sinal mais precoce e sensível), acidose mista (lática pela glicólise anaeróbia e respiratória pela hipercapnia), hipertermia (que é tardia, pois resulta das alterações metabólicas), taquicardia, arritmias, rabdomiólise com elevação de CPK e mioglobina, hipercalemia (por lesão muscular e deslocamento de potássio) e hiperfosfatemia. O tratamento de escolha é o dantrolene, que bloqueia a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático, além de medidas de suporte como hiperventilação, resfriamento e correção da acidose e da hipercalemia.

A distinção crucial que a banca explora é entre o mecanismo desencadeante (liberação de cálcio) e as consequências metabólicas. Enquanto a liberação de cálcio é o evento primário e específico, as alterações de potássio, CPK, lactato e CO2 são secundárias. Além disso, é importante não confundir com outras síndromes hipermetabólicas, como a síndrome neuroléptica maligna (associada a antipsicóticos, com rigidez extrapiramidal e hipertermia, mas sem o gatilho anestésico) e a síndrome serotoninérgica. A pegadinha típica é inverter os achados: dizer que há diminuição de potássio e CPK (quando na verdade há aumento) ou trocar acidose por alcalose.

Guarde o par íon liberado × consequência metabólica: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem — a correta identifica o cálcio como o íon-chave, enquanto as erradas trocam o íon ou invertem os efeitos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve corretamente a produção excessiva de calor, o aumento de lactato e de CO2 (acidose lática e respiratória), mas erra ao afirmar que há diminuição dos níveis séricos de potássio e de creatinofosfocinase. Na hipertermia maligna ocorre o oposto: a lesão muscular e o estado hipermetabólico elevam o potássio (hipercalemia) e a CPK (por rabdomiólise). A banca inverte o sentido do achado laboratorial para confundir o candidato.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. A hipertermia maligna é desencadeada pela liberação maciça do íon cálcio no retículo sarcoplasmático das miocélulas esqueléticas. Os agentes anestésicos (voláteis e succinilcolina) atuam sobre o receptor de rianodina, abrindo o canal de liberação de cálcio de forma descontrolada. Esse é o mecanismo fisiopatológico central da doença, que leva à contração muscular mantida e ao hipermetabolismo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa erra em dois pontos: primeiro, afirma que há diminuição do dióxido de carbono (alcalose respiratória), quando na verdade há aumento da PaCO2 (acidose respiratória) devido ao hipermetabolismo; segundo, repete o erro da alternativa A ao dizer que os níveis de potássio e CPK diminuem, quando na verdade aumentam. A produção excessiva de lactato e calor está correta, mas os demais achados estão invertidos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa fala em completa eliminação do íon cálcio no retículo sarcoplasmático, o que é o oposto do que ocorre. Na hipertermia maligna há liberação maciça de cálcio do retículo para o citosol, e não eliminação. O termo "eliminação" sugere remoção ou excreção, o que não corresponde ao mecanismo fisiopatológico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa troca o íon cálcio pelo magnésio. O íon envolvido na hipertermia maligna é o cálcio, que é liberado do retículo sarcoplasmático e desencadeia a contração muscular. O magnésio não tem esse papel no mecanismo da doença. A banca explora a confusão entre íons divalentes, mas o conhecimento da fisiologia muscular deixa claro que o cálcio é o mensageiro intracelular da contração.

Gabarito: letra B