Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2024

Descompensação hiperglicêmica aguda: conduta na atenção primária

Gabarito: letra B. Diante de glicemia > 250 mg/dL sem cetonúria e com manifestações clínicas de descompensação, a conduta é administrar insulina regular (ação rápida) em dose de 10% da dose total de insulina, hidratar (se possível, até por via oral) e reavaliar a glicemia em 4 horas — exatamente o que a alternativa B descreve. Essa conduta está alinhada ao manejo da descompensação hiperglicêmica aguda na atenção primária, que diferencia o tratamento conforme a presença ou não de cetose.

O paciente apresenta um quadro clássico de descompensação hiperglicêmica: sintomas como tontura, visão turva e poliúria, glicemia de 288 mg/dL e cetonúria negativa. A ausência de cetose é o dado-chave que afasta a cetoacidose diabética (CAD) e direciona a conduta para um manejo menos agressivo, possível na própria UBS. A CAD exigiria hidratação venosa agressiva, insulinoterapia endovenosa e monitorização rigorosa, geralmente em ambiente de emergência. Já a síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH) cursa com glicemia muito mais elevada (frequentemente > 600 mg/dL), desidratação importante e alteração do estado mental, também sem cetose — mas não é o caso, pois o paciente está consciente e com glicemia de 288 mg/dL.

A lógica do tratamento da hiperglicemia sem cetose é corrigir a glicemia com insulina de ação rápida (regular), que tem início de ação mais rápido que a NPH, e reavaliar em intervalo adequado para verificar a resposta. A dose de 10% da dose total diária de insulina é uma recomendação prática para o ajuste em situações de descompensação leve a moderada. A hidratação, mesmo oral, ajuda a corrigir a desidratação decorrente da diurese osmótica (poliúria). O soro fisiológico 0,9% intravenoso é uma opção, mas não é obrigatório se o paciente tolera via oral.

A pegadinha desta questão está em duas frentes: (1) trocar a insulina regular pela NPH — a NPH é uma insulina basal, de ação intermediária, inadequada para correção imediata de hiperglicemia; (2) trocar o prazo de reavaliação (4 horas) por 30 minutos, que é curto demais para avaliar o efeito da insulina subcutânea. Além disso, a alternativa A sugere encaminhamento à emergência apenas pelo valor da glicemia, o que seria um excesso, pois o quadro é manejável na atenção primária.

Guarde o critério que separa as condutas: presença ou ausência de cetose e gravidade clínica (vômitos, desidratação, rebaixamento). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Encaminhar à emergência apenas porque a glicemia está > 250 mg/dL é conduta excessiva. O valor isolado não define a necessidade de emergência; o que define é a presença de cetose, vômitos, desidratação ou alteração do estado mental. Como o paciente está sem cetonúria e sem sinais de gravidade, o manejo pode ser feito na UBS.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta para glicemia > 250 mg/dL sem cetonúria e com sintomas de descompensação é: insulina regular (ação rápida) em dose de 10% da dose total diária, hidratação (oral, se possível) e reavaliação em 4 horas. A insulina regular é a escolha por ter início de ação mais rápido que a NPH, permitindo correção mais rápida da hiperglicemia. O prazo de 4 horas é o intervalo adequado para avaliar a resposta à insulina subcutânea.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está em usar insulina NPH para a correção aguda. A NPH é uma insulina basal, de ação intermediária e pico tardio, inadequada para reduzir rapidamente a glicemia. Além disso, a hidratação com soro fisiológico 0,9% intravenoso é uma opção, mas não é obrigatória se o paciente tolera via oral — a alternativa B, que permite hidratação oral, é mais adequada para um paciente sem sinais de desidratação grave.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Avaliar sinais de desidratação e cetose é parte da avaliação inicial, mas a conduta descrita está incompleta e com prazo errado. O correto é administrar insulina regular (10% da dose total) e reavaliar em 4 horas, não apenas hidratar e reavaliar em 30 minutos. O prazo de 30 minutos é insuficiente para avaliar o efeito da insulina subcutânea, que tem pico de ação em 2-4 horas. Além disso, a alternativa não menciona a administração de insulina, que é o pilar do tratamento da hiperglicemia.

Gabarito: letra B