Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2024

Reanimação neonatal: a sequência de manobras na VPP

Gabarito: letra B. Após 30 segundos de VPP com máscara facial, se a FC permanece < 100 bpm ou a respiração não se regulariza, o primeiro passo é verificar e corrigir a técnica — ajuste da máscara, posicionamento da cabeça, aspiração de vias aéreas e pressão do balão — antes de qualquer escalonamento (oxigênio, intubação ou massagem). A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2019) é explícita: considera-se falha da VPP se, após 30 segundos, a FC < 100 bpm ou não há respiração espontânea rítmica; nesse caso, corrige-se o que for necessário e repete-se a VPP.

A reanimação neonatal segue uma sequência lógica e progressiva, e o domínio dela é o que decide esta questão. O recém-nascido a termo, com hipotonia e apneia ao nascer, recebeu as manobras iniciais (posicionamento, aspiração, secagem, estímulo) e, por não apresentar respiração espontânea, foi indicada a VPP com balão e máscara em ar ambiente. A VPP é a manobra mais importante da reanimação neonatal — cerca de 9 em cada 10 RN que recebem VPP melhoram apenas com ela. A frequência deve ser de 40 a 60 movimentos por minuto, com pressão inicial em torno de 20 cmH₂O, individualizada para que a FC alcance e se mantenha acima de 100 bpm.

O ponto crítico do caso é a avaliação após 30 segundos de VPP: o RN apresenta FC = 60 bpm e respiração irregular. Isso configura falha da VPP — a FC não subiu acima de 100 bpm e a respiração não se tornou espontânea e regular. A diretriz é clara: nesse cenário, o primeiro passo NÃO é escalonar a intervenção (oxigênio, intubação ou massagem), mas sim verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e abrindo a boca do RN) e a pressão no balão, corrigindo o que for necessário. Somente após essa correção, se o paciente não melhorar, é que se aumenta a oferta de oxigênio com base na SatO₂ pré-ductal; e, se mesmo assim a ventilação não for efetiva, está indicada a intubação traqueal. A massagem cardíaca, por sua vez, só entra quando a FC permanece < 60 bpm após VPP efetiva por 30 segundos — ou seja, após garantir que a ventilação está sendo feita corretamente.

A lógica por trás dessa sequência é fisiológica: a causa mais comum de bradicardia e apneia no RN é a hipoxemia, e a ventilação é o tratamento da hipoxemia. Se a FC não responde à VPP, a primeira hipótese é que a ventilação não está sendo efetiva — por escape de ar na máscara, obstrução de vias aéreas ou pressão inadequada. Escalonar para intubação ou massagem sem corrigir a técnica seria pular etapas e expor o RN a procedimentos invasivos desnecessários, já que a maioria dos casos melhora apenas com a correção da VPP.

A pegadinha que a banca explora aqui é a tentação de escalonar — o candidato vê FC = 60 bpm e pensa imediatamente em massagem cardíaca ou intubação. Mas a diretriz é taxativa: a massagem cardíaca só é indicada se a FC permanecer < 60 bpm após 30 segundos de VPP efetiva, e a intubação só após a correção da técnica e a falha da VPP com máscara. O caso narra exatamente o momento em que se deve corrigir a técnica e repetir a VPP — não escalonar. Guarde a sequência: VPP → corrigir técnica → repetir VPP → oxigênio → intubação → massagem. É nessa ordem que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Ofertar O₂ suplementar à VPP é um passo que vem depois da correção da técnica. A diretriz indica aumentar a oferta de oxigênio com base na monitorização da SatO₂ pré-ductal somente se, após a correção da técnica da ventilação com máscara, o paciente não melhorar. No caso, ainda não houve tentativa de correção — o primeiro passo é verificar o ajuste da máscara, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão do balão. Além disso, a VPP em ar ambiente é a conduta inicial padrão; o oxigênio suplementar é reservado para quando a ventilação adequada não resolve a hipoxemia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta indicada. Após 30 segundos de VPP, o RN apresenta FC = 60 bpm e respiração irregular — configurando falha da VPP. A diretriz é explícita: nesse caso, deve-se verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e abrindo a boca do RN) e a pressão no balão, corrigindo o que for necessário. A correção do escape da máscara é exatamente o primeiro passo do checklist de falha da VPP. Só depois de corrigir a técnica e repetir a VPP, se não houver melhora, é que se avança para oxigênio, intubação ou massagem.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A intubação traqueal é indicada quando a ventilação com máscara facial não é efetiva após a correção de possíveis problemas técnicos — ou seja, se, após a correção, a FC permanece < 100 bpm. No caso, ainda não houve tentativa de correção da técnica; o primeiro passo é verificar o ajuste da máscara, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão do balão. Pular essa etapa e intubar diretamente seria prematuro e exporia o RN a riscos desnecessários (hipoxemia, bradicardia, pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração de traqueia ou esôfago, além do risco de infecção). A intubação só entra após a falha da VPP corrigida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A massagem cardíaca é indicada quando a FC permanece < 60 bpm após 30 segundos de VPP efetiva. No caso, a FC é de 60 bpm — exatamente no limiar — e, mais importante, a VPP ainda não foi corrigida. A diretriz estabelece que a massagem cardíaca só deve ser iniciada após garantir que a ventilação está sendo feita corretamente, pois a causa mais comum de bradicardia no RN é a hipoxemia, e a ventilação é o tratamento. Iniciar massagem sem corrigir a VPP seria prematuro e ineficaz, já que a bradicardia provavelmente persiste por falha na ventilação.

Gabarito: letra B — corrigir o escape da máscara facial e repetir a VPP.