Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2024

Alergia alimentar no lactente: conduta na alta após anafilaxia ao ovo

Gabarito: letra D. Em lactente com anafilaxia ao ovo, a conduta na alta inclui manter o aleitamento materno sem restrição de ovo na dieta da nutriz, pois a reação foi desencadeada pela ingestão direta do alimento pela criança, e não por proteínas do ovo transmitidas pelo leite materno. As demais alternativas trazem erros: vacinas cultivadas em embrião de galinha (tríplice viral, influenza e febre amarela) podem ser administradas mesmo após reação alérgica ao ovo, conforme recomendações atuais de imunização; a baixa idade não contraindica a dosagem de IgE específica; e o diagnóstico de anafilaxia é clínico, não exigindo teste de provocação oral para confirmação imediata.

A anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade imediata (tipo I, mediada por IgE) que se manifesta com sintomas em múltiplos sistemas — no caso, vômitos (trato gastrointestinal), urticária (pele) e angioedema ocular (tecido subcutâneo/mucoso) — iniciados minutos após a exposição ao alérgeno, aqui o ovo cozido. O tratamento de primeira linha é a adrenalina intramuscular, que foi administrada com sucesso. O quadro é clássico e o diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na temporalidade entre a ingestão e os sintomas, não exigindo confirmação por teste de provocação oral — que, aliás, é contraindicado em casos de anafilaxia recente e grave, por risco de nova reação.

A questão central da alta é orientar a família sobre a exclusão do ovo da dieta da criança e o manejo de novas reações, mas sem restringir a dieta materna. Isso porque a reação foi desencadeada pela ingestão direta do ovo pela lactente, e não por proteínas alergênicas transmitidas pelo leite materno. Embora proteínas alimentares possam passar para o leite materno e causar sintomas em lactentes sensibilizados (como na protocolite induzida por proteína alimentar), no caso de anafilaxia IgE-mediada por ingestão direta, a restrição materna não é necessária — e a manutenção do aleitamento materno é sempre incentivada, inclusive por seu papel na prevenção de outras alergias.

Outro ponto importante é a vacinação: a criança com alergia ao ovo pode e deve receber todas as vacinas do calendário, incluindo tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), influenza e febre amarela. As vacinas são produzidas em embrião de galinha, mas a quantidade de ovoalbumina residual é mínima e não representa risco significativo de anafilaxia. As diretrizes atuais recomendam a vacinação em qualquer serviço de saúde, com observação de 30 minutos após a aplicação, mesmo para crianças com histórico de reação grave ao ovo. A única exceção histórica — vacina contra febre amarela em crianças com anafilaxia ao ovo — foi superada: hoje se recomenda a vacinação com precauções, em ambiente hospitalar, se necessário.

A avaliação diagnóstica também merece destaque: a dosagem de IgE específica para ovo (ou para suas proteínas, como ovalbumina e ovomucoide) pode e deve ser realizada em qualquer idade, inclusive em lactentes de 8 meses, para confirmar a sensibilização e auxiliar no seguimento. A baixa idade não contraindica o teste. O teste de provocação oral, por sua vez, é reservado para situações específicas — como avaliar a aquisição de tolerância após um período de exclusão — e não para confirmar um diagnóstico já claro de anafilaxia. Na alta, o que se recomenda é: prescrição de adrenalina auto-injetável (quando disponível) ou orientação de retorno imediato em caso de novos sintomas, exclusão rigorosa do ovo da dieta da criança, encaminhamento a alergista para seguimento e reavaliação periódica, e orientações sobre leitura de rótulos e cuidados em alimentação fora de casa.

A pegadinha da banca está em explorar a confusão entre alergia alimentar mediada por IgE (anafilaxia) e alergia não mediada por IgE (como a protocolite ou a enterocolite), em que a dieta materna de exclusão pode ser necessária. No caso descrito, a reação é claramente IgE-mediada e imediata, e a restrição materna não se aplica. Guarde essa distinção: é ela que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que vacinas cultivadas em embrião de galinha (tríplice viral, influenza e febre amarela) não devem ser administradas. Errado: as diretrizes atuais de imunização recomendam a administração dessas vacinas em crianças com alergia ao ovo, incluindo aquelas com histórico de anafilaxia. A quantidade de proteína do ovo nas vacinas é mínima e o risco de reação grave é muito baixo. A recomendação é vacinar em ambiente seguro, com observação de 30 minutos. A alternativa inverte a recomendação vigente, que é de administrar as vacinas, não de evitá-las.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a baixa idade contraindica a dosagem de IgE específica para ovo e que o ovo deve ser completamente excluído da dieta. Errado em dois pontos: (1) a dosagem de IgE específica pode ser realizada em qualquer idade, inclusive em lactentes — a baixa idade não é contraindicação; (2) a exclusão do ovo da dieta da criança é, de fato, recomendada, mas a alternativa erra ao associar essa exclusão à contraindicação do teste. A exclusão do ovo da dieta da criança é correta, mas o teste de IgE é útil e indicado para confirmar a sensibilização e monitorar a evolução.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico deve ser necessariamente confirmado por teste de provocação oral. Errado: o diagnóstico de anafilaxia é clínico, baseado na história de exposição ao alérgeno e nos sintomas típicos (vômitos, urticária, angioedema) com início imediato. O teste de provocação oral é contraindicado em casos de anafilaxia recente e grave, por risco de nova reação. Ele é reservado para avaliar a aquisição de tolerância após período de exclusão, não para confirmar o diagnóstico inicial. A alternativa confunde o papel do teste de provocação no manejo da alergia alimentar.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que não há necessidade de restringir as proteínas do ovo da dieta da mãe nutriz, que manterá o aleitamento materno. Correto: a reação foi desencadeada pela ingestão direta do ovo pela lactente, e não por proteínas do ovo transmitidas pelo leite materno. A restrição da dieta materna só se aplica em casos de alergia não mediada por IgE (como protocolite ou enterocolite) ou quando há sintomas na criança associados à ingestão materna do alimento. No caso de anafilaxia IgE-mediada por ingestão direta, a manutenção do aleitamento materno sem restrição é a conduta recomendada, pois o aleitamento materno traz benefícios e não há evidência de que a restrição materna previna novas reações na criança.

Gabarito: letra D — a conduta correta na alta é manter o aleitamento materno sem restrição de ovo na dieta da nutriz, pois a reação foi por ingestão direta, e não por transmissão via leite materno.