Manejo da desidratação na criança com diarreia aguda
Gabarito: letra A. O lactente apresenta desidratação moderada (sinais: mucosas secas, olhos fundos, irritabilidade, prega cutânea que desaparece lentamente), sem sinais de gravidade (pulsos cheios, lágrimas presentes, fontanela normotensa, sem choque). Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde, a conduta inicial é a terapia de reidratação oral (Plano B) com monitorização da resposta clínica — a reidratação intravenosa (Plano C) fica reservada para desidratação grave ou falha da via oral.
A diarreia aguda é uma das principais causas de morbimortalidade infantil, e o eixo central do manejo é a avaliação do estado de hidratação para classificar o paciente em um dos três planos terapêuticos (A, B ou C). Essa classificação não é arbitrária: ela deriva de sinais clínicos objetivos, organizados em tabelas padronizadas, que permitem estimar o percentual de perda de peso — o melhor indicador de desidratação. Perdas de até 5% são consideradas leves; entre 5% e 10%, moderadas; acima de 10%, graves.
No caso apresentado, a criança tem mucosas secas, olhos fundos, irritabilidade e diminuição da elasticidade da pele — quatro sinais que, pela tabela de avaliação, indicam desidratação. Contudo, é decisivo observar o que não está presente: lágrimas presentes, pulsos cheios, fontanela anterior normotensa e ausência de comprometimento do estado geral (não está comatosa nem hipotônica). Esses achados afastam a desidratação grave, que exigiria pelo menos dois sinais de gravidade (como pulso muito débil ou ausente, lágrimas ausentes, boca muito seca, prega que desaparece muito lentamente, ou criança que bebe mal).
A lógica do tratamento é escalonada e fisiológica: na desidratação moderada, o trato gastrointestinal ainda é capaz de absorver água, sódio e glicose da solução de reidratação oral (SRO) — mesmo com vômitos, que costumam cessar após 2 a 3 horas do início da reidratação. A via oral é mais segura, menos invasiva e igualmente eficaz quando não há contraindicação. A via intravenosa só entra quando há desidratação grave, choque, íleo paralítico, ou quando a criança não consegue beber ou não melhora após 2 horas de SRO. Solicitar exames laboratoriais antes de qualquer intervenção retarda o tratamento e não é necessário na maioria dos casos de diarreia aguda com desidratação moderada, pois o quadro clínico é suficiente para decisão terapêutica imediata.
A pegadinha central desta questão é a tentação de classificar como grave um quadro que, embora tenha vários sinais de desidratação, não apresenta os critérios de gravidade. A banca explora exatamente a fronteira entre desidratação moderada (Plano B) e grave (Plano C): o aluno que se fixa apenas nos sinais de desidratação presentes (mucosas secas, olhos fundos, irritabilidade) pode optar pela via intravenosa, ignorando que a presença de lágrimas, pulsos cheios e fontanela normotensa são achados que excluem a gravidade. Guarde o par: sinais de desidratação + ausência de sinais de choque/gravidade = Plano B (reidratação oral); sinais de desidratação + sinais de gravidade (pulso débil, lágrimas ausentes, bebe mal) = Plano C (reidratação parenteral).
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta inicial mais apropriada é iniciar terapia de reidratação oral e monitorar a resposta clínica. O lactente tem desidratação moderada (Plano B): apresenta mucosas secas, olhos fundos, irritabilidade e prega cutânea que desaparece lentamente — mas não tem sinais de desidratação grave, como pulso débil ou ausente, lágrimas ausentes, boca muito seca, prega que desaparece muito lentamente (> 2 segundos) ou incapacidade de beber. A presença de lágrimas, pulsos cheios e fontanela normotensa confirma a ausência de comprometimento hemodinâmico. A SRO deve ser oferecida em pequenos goles, com frequência, e a criança reavaliada após 2 a 4 horas (inclusive com nova pesagem) para decidir se mantém o Plano B, evolui para o Plano A (hidratada) ou piora para o Plano C (desidratação grave).
Alternativa B — ❌ Incorreta
Solicitar exames laboratoriais (eletrólitos, função renal) antes de iniciar qualquer intervenção retarda o tratamento e não é a conduta recomendada. A avaliação clínica do estado de hidratação é suficiente para classificar a desidratação e iniciar a reidratação oral imediatamente. Exames laboratoriais podem ser úteis em casos específicos (desidratação grave, suspeita de distúrbio eletrolítico, doença renal prévia), mas nunca devem preceder a reidratação em uma criança com desidratação moderada por diarreia aguda — o atraso aumenta o risco de complicações.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Iniciar reidratação intravenosa imediatamente com soro fisiológico ou ringer lactato é conduta para desidratação grave (Plano C) ou falha da terapia oral. O lactente não preenche critérios de gravidade: tem lágrimas presentes, pulsos cheios, fontanela normotensa e bebe normalmente (não está comatoso nem hipotônico). A via intravenosa é invasiva, não isenta de riscos (flebitte, sobrecarga hídrica, erro de infusão) e desnecessária quando a via oral é viável e eficaz. A diretriz do Ministério da Saúde reserva a hidratação parenteral para desidratação grave ou quando não há reversão após 2 horas de SRO.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Iniciar reidratação intravenosa com soro glicosado 5% e soro fisiológico em partes iguais é duplamente inadequado. Primeiro, porque a via intravenosa não está indicada neste caso (desidratação moderada, sem sinais de gravidade). Segundo, porque a solução descrita não é a recomendada para reidratação: o soro glicosado 5% é hipotônico e pobre em sódio, não sendo apropriado para repor as perdas de uma diarreia aguda, que são predominantemente de água e eletrólitos (sódio, potássio, cloro e bicarbonato). A solução de reidratação parenteral padrão é o soro fisiológico 0,9% ou o ringer lactato, que contêm eletrólitos na concentração adequada. A associação com soro glicosado em partes iguais dilui ainda mais o sódio, podendo levar a hiponatremia.
Gabarito: letra A — iniciar terapia de reidratação oral e monitorar a resposta clínica, conforme o Plano B do Ministério da Saúde para desidratação moderada.