Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2024
Medicina›Farmacologia e Anestesiologia
Código
vu082019
Banca
VUNESP
Órgão
EINSTEIN
Ano
2024
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Acesso Direto
Um homem de 45 anos, sem comorbidades conhecidas e com antecedente de alergia a dipirona, foi submetido a uma colecistectomia laparoscópica. No primeiro dia de pós-operatório, ele relata dor abdominal difusa com uma pontuação de 5/10 na escala de dor. A analgesia multimodal, incluindo paracetamol e cetoprofeno, não aliviou suficientemente a dor. O paciente apresenta dificuldade para respirar profundamente devido ao desconforto. Exames de imagem e outros testes descartaram quaisquer complicações cirúrgicas. A equipe médica agora busca otimizar o manejo da dor pós-operatória.Qual é o próximo passo mais apropriado no manejo da dor para esse paciente?
AAumentar a dose de paracetamol para maximizar seu efeito analgésico.
BIniciar um opioide de ação curta, como tramadol, para controle adicional da dor.
CAdministrar relaxantes musculares por via oral para reduzir o desconforto abdominal.
DIniciar morfina subcutânea, para controle adicional da dor.
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GabaritoB — Iniciar um opioide de ação curta, como tramadol, para controle adicional da dor.
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Manejo da dor pós-operatória: analgesia multimodal e a Escada Analgésica da OMS
Gabarito: letra B. O paciente apresenta dor moderada (5/10) refratária à analgesia multimodal com paracetamol e cetoprofeno, sem complicações cirúrgicas. Pela Escada Analgésica da OMS, o próximo passo é associar um opioide fraco (tramadol ou codeína) ao esquema atual — exatamente o que a alternativa B propõe. A alternativa D (morfina subcutânea) seria prematura, pois a morfina é reservada ao terceiro degrau, para dor intensa (8–10/10).
A Escada Analgésica da OMS é o guia clássico para o tratamento farmacológico da dor, organizada em três degraus progressivos conforme a intensidade. No primeiro degrau (dor leve, 1–4/10), usam-se analgésicos não opioides, como paracetamol e dipirona. No segundo degrau (dor moderada, 5–7/10), associam-se opioides fracos (tramadol, codeína) aos não opioides. No terceiro degrau (dor intensa, 8–10/10), utilizam-se opioides fortes, como morfina. O paciente do caso tem dor 5/10 — moderada — e já está no primeiro degrau com paracetamol e cetoprofeno (AINE). Como não houve alívio suficiente, a conduta correta é subir um degrau, adicionando um opioide fraco.
A analgesia multimodal é a estratégia de combinar analgésicos de diferentes classes e mecanismos para potencializar o efeito analgésico e reduzir as doses individuais, minimizando efeitos colaterais. No caso, o paciente já recebe paracetamol (analgésico comum) e cetoprofeno (AINE). A associação de um opioide fraco a esse esquema é o passo lógico seguinte, conforme a Escada da OMS. A dificuldade respiratória relatada é consequência da dor abdominal que limita a inspiração profunda — não é uma complicação pulmonar primária, pois os exames descartaram complicações cirúrgicas. Controlar a dor adequadamente tende a melhorar a mecânica ventilatória.
A alternativa A (aumentar paracetamol) é incorreta porque o paracetamol já está em dose analgésica e seu teto de efeito foi atingido; aumentar a dose além do recomendado não traz benefício adicional e eleva o risco de hepatotoxicidade. A alternativa C (relaxantes musculares) não tem papel no manejo da dor visceral pós-operatória. A alternativa D (morfina subcutânea) é prematura: a morfina é opioide forte, indicada para dor intensa (terceiro degrau), e o paciente tem dor moderada (5/10). Além disso, a via subcutânea não é a preferida para opioides no pós-operatório imediato; a via oral ou EV é mais adequada.
A pegadinha central desta questão é a classificação da intensidade da dor. O candidato pode ser tentado a escolher morfina (D) por ser um opioide "forte" e de ação rápida, mas a Escada da OMS reserva os opioides fortes para dor intensa (8–10/10). Dor moderada (5–7/10) é tratada com opioides fracos (tramadol, codeína). Outra armadilha é a alternativa A: aumentar a dose de paracetamol parece razoável, mas o paciente já está em analgesia multimodal com dose adequada, e o próximo passo não é escalonar o mesmo fármaco, e sim adicionar uma nova classe.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os degraus da Escada Analgésica. O paciente tem dor moderada (5/10) — isso o coloca no segundo degrau, que pede opioide fraco (tramadol/codeína). A alternativa D (morfina) parece atraente por ser um opioide potente, mas ela pertence ao terceiro degrau, reservado à dor intensa (8–10/10). Não caia na tentação de "pular" degraus: a Escada da OMS é progressiva.
Aumentar a dose de paracetamol não é o próximo passo adequado. O paciente já recebe paracetamol em dose analgésica dentro da analgesia multimodal, e o fármaco tem efeito teto: doses acima da recomendada não aumentam a analgesia e elevam o risco de hepatotoxicidade. A Escada da OMS indica que, quando a dor não é controlada no primeiro degrau, deve-se subir de degrau (adicionar opioide fraco), não simplesmente aumentar a dose do mesmo analgésico.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Iniciar tramadol (opioide fraco) é a conduta correta. O paciente tem dor moderada (5/10) refratária a paracetamol e cetoprofeno. Pela Escada Analgésica da OMS, dor moderada (5–7/10) é tratada no segundo degrau, associando opioides fracos (tramadol ou codeína) aos analgésicos não opioides já em uso. Isso caracteriza a analgesia multimodal, que combina classes diferentes para potencializar o efeito e minimizar efeitos colaterais.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Relaxantes musculares por via oral não têm indicação no manejo da dor visceral pós-operatória. A dor abdominal difusa após colecistectomia laparoscópica é de origem visceral/somática, e relaxantes musculares não atuam na via analgésica. Não há evidência de espasmo muscular como causa da dor; a conduta correta é escalonar a analgesia conforme a Escada da OMS.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Morfina subcutânea é prematura e a via não é a ideal. A morfina é um opioide forte, reservado ao terceiro degrau da Escada da OMS, para dor intensa (8–10/10). O paciente tem dor moderada (5/10), que deve ser tratada com opioide fraco (tramadol/codeína) no segundo degrau. Além disso, a via subcutânea não é a preferida para opioides no pós-operatório imediato; a via oral (quando possível) ou EV é mais adequada para titulação rápida.