Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2024

Tumor subepitelial gástrico com sangramento: abordagem diagnóstica

Gabarito: letra D. A descrição endoscópica — tumor de ~3 cm no fundo gástrico, recoberto por mucosa normal e com umbilicação central — é o padrão clássico de uma lesão subepitelial, e a biópsia convencional da superfície (com pinça de força) tende a resultar em falso negativo, pois não alcança o tecido subjacente. A conduta correta não é cirurgia de urgência nem radioterapia, mas sim a caracterização da lesão por métodos que a amostrem adequadamente, como a ecoendoscopia com punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

O quadro clínico é de hemorragia digestiva alta (hematêmese e melena), e a endoscopia digestiva alta (EDA) de urgência identificou a provável fonte do sangramento. As neoplasias são causa relativamente rara de HDA — cerca de 2% a 3,3% dos casos —, mas devem ser lembradas, especialmente quando o aspecto endoscópico é atípico. O achado de uma lesão elevada, com mucosa de revestimento íntegra e uma depressão central (umbilicação), é altamente sugestivo de tumor subepitelial, sendo o GIST (tumor estromal gastrointestinal) a principal hipótese em adultos, seguido de leiomioma, lipoma, schwannoma e tumor neuroendócrino.

A grande questão diagnóstica é que a biópsia endoscópica convencional, feita com pinça de força sobre a superfície da lesão, coleta apenas a mucosa que a recobre — que é normal — e não o tecido tumoral subjacente. Por isso, o rendimento diagnóstico desse tipo de biópsia é muito baixo, com taxas de falso negativo que podem superar 50%. Para obter tecido da lesão, é necessário utilizar técnicas que ultrapassem a mucosa, como a ecoendoscopia (USE) com PAAF ou a biópsia por agulha grossa (Tru-Cut), guiadas por ultrassom endoscópico. A USE também é fundamental para avaliar a camada de origem da lesão (mucosa, submucosa, muscular própria) e suas características ecográficas, auxiliando no diagnóstico diferencial.

A conduta imediata diante de um sangramento por tumor subepitelial é a estabilização hemodinâmica e o controle do sangramento ativo, que pode ser feito endoscopicamente (injeção, hemoclipes, coagulação) ou, em casos refratários, por radiologia intervencionista ou cirurgia. A ressecção cirúrgica de urgência, como propõe a alternativa A, não é indicada apenas com base na suspeita de malignidade, sem a devida caracterização e estadiamento. A radioterapia hemostática (alternativa B) não é uma opção estabelecida para sangramento agudo por tumor gástrico. A associação com síndrome de Lynch (alternativa C) é inadequada, pois essa síndrome se relaciona principalmente ao câncer colorretal e a outros tumores extracolônicos, não sendo uma associação típica com GIST ou tumores subepiteliais gástricos.

O ponto central que separa as alternativas é o entendimento da natureza subepitelial da lesão e a consequente limitação da biópsia convencional. A alternativa D captura exatamente essa limitação, sendo a única correta. As demais propõem condutas ou associações que não se sustentam diante do quadro apresentado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A gastrectomia com linfadenectomia D2 é um procedimento oncológico de grande porte, indicado para o tratamento curativo do adenocarcinoma gástrico. No caso descrito, não há confirmação histológica de malignidade, e a lesão tem características de tumor subepitelial, cuja principal hipótese é GIST — que, aliás, não se beneficia de linfadenectomia extensa, pois raramente metastatiza para linfonodos. A conduta de urgência deve ser o controle do sangramento e a estabilização do paciente, não uma ressecção radical imediata. A cirurgia, quando indicada, é planejada após a caracterização da lesão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radioterapia não é uma modalidade terapêutica para o controle agudo de sangramento por tumor gástrico. A radioterapia é utilizada no tratamento adjuvante ou paliativo de algumas neoplasias, mas não tem papel na hemostasia imediata de uma hemorragia digestiva alta. O manejo do sangramento ativo envolve medidas endoscópicas, farmacológicas e, se necessário, cirúrgicas ou de radiologia intervencionista.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário não poliposo) está associada a um risco aumentado de câncer colorretal, de endométrio, de ovário, entre outros, mas não é uma síndrome tipicamente associada a tumores subepiteliais gástricos como o GIST. A suspeita de síndrome de Lynch não é levantada por um achado isolado de tumor gástrico subepitelial, especialmente em um paciente de 45 anos. A alternativa tenta associar um tumor gástrico a uma síndrome hereditária de forma inadequada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a biópsia da superfície do nódulo pode resultar em falso negativo, uma vez que a lesão é subepitelial. A mucosa que recobre o tumor é normal, e a pinça de biópsia convencional não consegue atingir o tecido tumoral localizado abaixo dela. Para o diagnóstico, são necessárias técnicas que amostrem a lesão em profundidade, como a ecoendoscopia com PAAF ou a biópsia com agulha grossa.

Gabarito: letra D