Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2024

Dor crônica após hernioplastia inguinal laparoscópica

Gabarito: letra A. A dor persistente na região inguinal e face medial da coxa após hernioplastia inguinal laparoscópica pela técnica TAPP, sem sinais de recidiva, é classicamente atribuída à lesão ou irritação dos nervos sensitivos da região (nervo ilioinguinal, ilio-hipogástrico, genitofemoral), frequentemente causada pela fixação da tela com grampos (tacks) colocados lateralmente aos vasos epigástricos e abaixo do trato ileopúbico. A terapia inicial mais adequada é o tratamento farmacológico com agentes neuromoduladores, como a gabapentina.

A dor crônica pós-hernioplastia (DCPH) é uma complicação bem reconhecida e potencialmente debilitante, definida como dor que persiste por mais de 3 meses após o procedimento. Sua incidência varia, mas é uma das principais causas de morbidade e insatisfação após a correção de hérnias inguinais. A fisiopatologia envolve, na maioria dos casos, o envolvimento de nervos sensitivos que passam pela região inguinal: o nervo ilioinguinal, o ilio-hipogástrico e o ramo genital do nervo genitofemoral. Esses nervos podem ser lesados diretamente por secção, esmagamento, encarceramento em suturas ou grampos, ou irritados por fibrose e reação inflamatória ao redor da tela.

Na técnica laparoscópica transabdominal pré-peritoneal (TAPP), a tela é fixada com grampos ou tacks. A colocação desses grampos em áreas de risco, como lateralmente aos vasos epigástricos inferiores e abaixo do trato ileopúbico, aumenta a probabilidade de lesão nervosa. O trato ileopúbico é uma estrutura anatômica que serve de referência; abaixo dele, passam os nervos que inervam a região da coxa e do escroto/lábios. A dor referida na face medial da coxa é típica da irritação do ramo genital do nervo genitofemoral ou do nervo ilioinguinal, que fornecem sensibilidade a essa área.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história de dor neuropática (queimação, choque, formigamento) na distribuição dos nervos, exacerbada por certos movimentos ou posições, e na exclusão de outras causas, como recidiva herniária, seroma, hematoma ou infecção. Exames de imagem, como ultrassom ou tomografia, são úteis para descartar essas outras causas, mas não diagnosticam a lesão nervosa diretamente. O tratamento inicial é conservador e farmacológico, com analgésicos simples, anti-inflamatórios e, principalmente, medicamentos para dor neuropática, como gabapentina, pregabalina, amitriptilina ou duloxetina. A gabapentina é uma escolha comum e eficaz. Opções invasivas, como bloqueios nervosos, são consideradas em casos refratários, e a neurectomia é reservada para falha do tratamento clínico.

A alternativa A descreve exatamente o mecanismo mais provável (grampos em área de risco) e a terapia inicial adequada (gabapentina). As demais alternativas apresentam diagnósticos menos prováveis ou tratamentos não indicados como primeira linha para o quadro descrito. A chave para resolver a questão é reconhecer o padrão de dor neuropática na distribuição dos nervos inguinais, que é a causa mais comum de dor crônica após hernioplastia, e saber que o tratamento inicial é farmacológico com neuromoduladores.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa identifica corretamente o provável fator responsável pela dor: a colocação de grampos cirúrgicos em região lateral aos vasos epigástricos e abaixo do trato ileopúbico, uma área de risco para lesão dos nervos sensitivos (ilioinguinal, ilio-hipogástrico e genitofemoral). Essa lesão ou irritação nervosa é a causa mais comum de dor crônica pós-hernioplastia. A terapia inicial mais adequada é o uso de gabapentina, um neuromodulador eficaz no tratamento da dor neuropática, que é o tipo de dor apresentada pelo paciente (dor em queimação, na distribuição do nervo). A alternativa está correta em ambos os aspectos: causa provável e tratamento inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ligadura inadvertida dos vasos gonadais (artéria e veia testiculares) é uma complicação rara e geralmente resulta em isquemia testicular, que se manifestaria com dor testicular aguda, aumento de volume e, potencialmente, necrose. Não é uma causa típica de dor crônica na face medial da coxa. O ultrassom Doppler dos testículos seria um exame para avaliar a vascularização testicular, não para diagnosticar dor neuropática. A alternativa erra tanto na causa quanto no exame proposto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A migração da tela cirúrgica para a região abdominal é uma complicação extremamente rara e geralmente assintomática ou associada a complicações graves, como obstrução intestinal ou fístula. Não é uma causa comum de dor inguinal e na face medial da coxa. A tomografia de abdome com contraste seria um exame para avaliar complicações intra-abdominais, mas não é o primeiro exame indicado para dor crônica pós-hernioplastia sem outros sinais de alarme. A alternativa é improvável e o exame não é o mais adequado como primeira abordagem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Um seroma adjacente à tela cirúrgica é uma complicação relativamente comum no pós-operatório, mas geralmente se manifesta como um abaulamento ou massa na região inguinal, que pode ser flutuante. No caso descrito, o exame físico não evidenciou abaulamentos, o que torna o seroma uma causa menos provável. Além disso, a dor referida na face medial da coxa não é típica de seroma. A punção guiada por ultrassom seria o tratamento para um seroma sintomático, mas não é a primeira linha para dor neuropática. A alternativa erra na causa mais provável e no tratamento inicial.

Gabarito: letra A