Homem, 22 anos, vítima de queda de motocicleta a 50 km/h, sem capacete, há 30 minutos. Trazido pelo resgate em prancha rígida e com colar cervical. Dados do local: PA 110 x 70 mmHg, FC 90 bpm, FR 16 ipm, escala de coma de Glasgow AO 4, RV 4, RM 6. Chega ao hospital com via aérea pérvia, exame torácico sem alterações, PA 110 x 60 mmHg, FC 85 bpm, FR 15 ipm, SatO₂ 95%, FAST negativo, sem deformidades em membros inferiores e superiores, ferimento corto-contuso em região parietal direita, com curativo compressivo, midríase à direita, escala de coma de Glasgow AO 2, RV 2, RM 4. O hospital não possui especialidades cirúrgicas.Qual é o diagnóstico e quais condutas devem ser tomadas nesse momento?
ATCE grave, intubação orotraqueal, e transferir para centro de trauma com neurocirurgião.
BTCE moderado, intubação orotraqueal e transferir para centro de trauma com neurocirurgião.
CTCE moderado, iniciar manitol endovenoso, observação clínica por 2 horas, e transferir para centro de trauma com neurocirurgião.
DTCE grave, realizar tomografia de crânio, e transferir para centro de trauma com neurocirurgião.
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GabaritoA — TCE grave, intubação orotraqueal, e transferir para centro de trauma com neurocirurgião.
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Traumatismo Cranioencefálico (TCE): classificação e conduta inicial
Gabarito: letra A. O paciente apresenta TCE grave — Glasgow 8 (AO 2, RV 2, RM 4) — com sinais de herniação (midríase à direita), exigindo intubação orotraqueal imediata para proteção de via aérea e hiperventilação, seguida de transferência para centro de trauma com neurocirurgião, pois o hospital de origem não dispõe de especialidades cirúrgicas. A conduta está alinhada às diretrizes do ATLS e da neurocirurgia de emergência.
O traumatismo cranioencefálico é uma das principais causas de morte e incapacidade em adultos jovens, especialmente em acidentes de trânsito envolvendo motocicletas sem capacete. A gravidade do TCE é estratificada pela Escala de Coma de Glasgow (ECG), que avalia três parâmetros: abertura ocular (AO), resposta verbal (RV) e resposta motora (RM). A pontuação varia de 3 (pior) a 15 (melhor). A classificação tradicional divide o TCE em:
Leve: Glasgow 13–15
Moderado: Glasgow 9–12
Grave: Glasgow 3–8
No caso apresentado, o paciente chega ao hospital com Glasgow 8 (AO 2, RV 2, RM 4), o que o classifica como TCE grave. Além disso, apresenta midríase à direita, um sinal clássico de herniação cerebral (geralmente uncal), que indica aumento da pressão intracraniana (PIC) com compressão do III par craniano. Esse achado é um marcador de gravidade extrema e exige intervenção imediata.
A conduta inicial no TCE grave segue o ABCDE do trauma, com ênfase na via aérea. Pacientes com Glasgow ≤ 8 não têm proteção reflexa adequada da via aérea (reflexo de tosse e deglutição comprometidos), portanto, a intubação orotraqueal é mandatória para prevenir broncoaspiração e garantir oxigenação e ventilação adequadas. A hiperventilação (PaCO₂ entre 30–35 mmHg) pode ser usada temporariamente como medida para reduzir a PIC, mas não é recomendada de rotina.
Após a estabilização inicial, o paciente deve ser transferido para um centro de referência em trauma com neurocirurgia, pois o hospital de origem não possui especialidades cirúrgicas. A transferência deve ser feita de forma segura, com monitorização contínua e manutenção das medidas de suporte. A tomografia de crânio é essencial para o diagnóstico de lesões intracranianas, mas não deve atrasar a transferência em casos de TCE grave com sinais de herniação, especialmente quando o hospital não tem capacidade de tratar neurocirurgicamente.
A alternativa A é a correta, pois contempla o diagnóstico de TCE grave, a intubação orotraqueal e a transferência para centro de trauma com neurocirurgião. As demais alternativas apresentam erros na classificação da gravidade ou na conduta.
1ABCDE do trauma
2Intubação orotraqueal imediata
3Hiperventilação (PaCO₂ 30–35)
4Transferência p/ centro de trauma
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta porque o paciente tem TCE grave (Glasgow 8), com indicação de intubação orotraqueal para proteção de via aérea e transferência para centro de trauma com neurocirurgião, já que o hospital de origem não possui especialidades cirúrgicas. A conduta segue as diretrizes do ATLS e da neurocirurgia de emergência.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta porque classifica o TCE como moderado, quando na verdade é grave (Glasgow 8). A intubação e a transferência estão corretas, mas o diagnóstico de gravidade está errado, o que compromete a assertividade da alternativa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta por dois motivos: classifica o TCE como moderado (quando é grave) e indica manitol endovenoso e observação clínica por 2 horas, condutas inadequadas para um paciente com TCE grave e sinais de herniação. O manitol pode ser usado como medida temporária para reduzir a PIC, mas não substitui a necessidade de transferência imediata para centro de trauma com neurocirurgião. A observação clínica prolongada em hospital sem capacidade cirúrgica é perigosa e contraindica a demora na transferência.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta porque, embora classifique corretamente o TCE como grave, indica apenas tomografia de crânio e transferência, omitindo a intubação orotraqueal, que é mandatória em pacientes com Glasgow ≤ 8 para proteção de via aérea. A tomografia é importante, mas não deve atrasar a intubação nem a transferência em casos de TCE grave com sinais de herniação.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a classificação de gravidade do TCE e a conduta imediata. O candidato pode ser induzido a escolher a alternativa que menciona a tomografia (letra D) por achar que o diagnóstico por imagem é prioritário, mas no TCE grave com Glasgow ≤ 8, a intubação orotraqueal é a prioridade absoluta, antes mesmo da tomografia. Além disso, a letra C tenta confundir com o uso de manitol, que é uma medida temporária e não substitui a transferência imediata.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de TCE, memorize a classificação pela Escala de Coma de Glasgow (leve 13–15, moderado 9–12, grave 3–8) e a conduta prioritária: Glasgow ≤ 8 → intubação orotraqueal imediata. A tomografia é importante, mas nunca deve atrasar a intubação ou a transferência em casos graves. Lembre-se: a midríase unilateral é sinal de herniação e exige ação imediata.