Questão de Medicina — Traumas — VUNESP 2024

Trauma torácico: pneumotórax hipertensivo e conduta imediata

Gabarito: letra B. O paciente apresenta sinais clássicos de pneumotórax hipertensivo — trauma contuso de alta energia, desconforto respiratório progressivo, hipoxemia refratária, hipotensão com taquicardia (choque obstrutivo) e ausência de murmúrios vesiculares à direita —, e a conduta imediata é a toracentese descompressiva (agulha no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular), seguida de drenagem torácica definitiva. Essa é a prioridade do ATLS no "C" (circulação) quando há suspeita clínica de pneumotórax hipertensivo, antes de qualquer exame de imagem.

O pneumotórax hipertensivo é uma emergência que mata em minutos. O mecanismo é o seguinte: uma lesão na pleura visceral ou parietal cria uma "válvula unidirecional" — o ar entra no espaço pleural a cada inspiração, mas não consegue sair na expiração. Com o acúmulo progressivo de ar, a pressão intrapleural aumenta, colapsa o pulmão do lado afetado e, mais importante, desloca o mediastino para o lado oposto. Esse desvio comprime a veia cava, reduz o retorno venoso ao coração e gera o choque obstrutivo — exatamente o que explica a hipotensão com taquicardia do paciente, mesmo sem hemorragia externa evidente. A hipoxemia vem do colapso pulmonar e do shunt.

O diagnóstico é essencialmente clínico e não pode esperar radiografia. Os sinais que fecham o diagnóstico no exame físico são: ausência de murmúrios vesiculares no lado afetado, hipertimpanismo à percussão, desvio da traqueia para o lado contralateral, enfisema subcutâneo, distensão das veias do pescoço (que pode estar ausente se houver hipovolemia associada) e deterioração hemodinâmica/ventilatória. No caso, o paciente tem crepitações em tórax à direita (sugerindo fraturas de costelas e possível enfisema subcutâneo), murmúrios reduzidos à direita, SatO₂ caindo de 92% para 88% apesar de O₂ a 10 L/min, e PA caindo de 100×70 para 90×70 com FC subindo de 110 para 130 — o quadro está evoluindo para choque obstrutivo. A conduta é a descompressão imediata com agulha (toracentese de alívio) no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular do lado afetado, seguida de drenagem torácica em selo d'água (tubo de tórax) como tratamento definitivo.

A confusão mais comum neste tipo de questão é pensar em "reposição volêmica" ou "intubação" como primeira medida. Mas repare: o problema central não é hipovolemia (embora possa haver componente hemorrágico associado) nem via aérea — é o acúmulo de ar sob pressão no espaço pleural. Infundir volume sem descomprimir o tórax pode até piorar o quadro, pois aumenta a pressão hidrostática e sobrecarrega um coração que já está com retorno venoso comprometido. A intubação, por sua vez, pode precipitar a deterioração: a ventilação com pressão positiva aumenta ainda mais a pressão intrapleural e agrava o pneumotórax hipertensivo. A sequência correta é: descomprimir primeiro (toracentese), depois drenar (dreno torácico), e só então, se necessário, ventilar.

Guarde a hierarquia do ATLS: no paciente traumatizado com instabilidade, a sequência é A (via aérea com proteção cervical), B (respiração/ventilação), C (circulação com controle de hemorragia). O pneumotórax hipertensivo é uma causa de choque obstrutivo que se manifesta no "B" e no "C" simultaneamente — e a toracentese descompressiva é a ponte entre os dois. É exatamente essa priorização que as alternativas testam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Infundir 1 litro de cristaloide é conduta do "C" para choque hemorrágico, mas aqui o choque é obstrutivo (pneumotórax hipertensivo), não hipovolêmico puro. A reposição volêmica sem descomprimir o tórax não resolve o problema e pode piorar a congestão venosa central. A prioridade é a descompressão imediata.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A toracentese descompressiva (punção com agulha calibrosa no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular, do lado afetado) é a conduta imediata no pneumotórax hipertensivo com instabilidade. Ela converte o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples, aliviando o choque obstrutivo, e deve ser seguida de drenagem torácica definitiva (tubo de tórax). O quadro clínico — trauma de alta energia, murmúrios reduzidos à direita, hipoxemia refratária e choque — fecha o diagnóstico sem necessidade de imagem.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal não é a primeira conduta e pode ser perigosa: a ventilação com pressão positiva aumenta a pressão intrapleural e agrava o pneumotórax hipertensivo, podendo levar a parada cardiorrespiratória. A via aérea deve ser avaliada, mas a descompressão torácica tem prioridade. A intubação só seria indicada após a descompressão, se houver insuficiência ventilatória persistente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) é um exame útil para detectar líquido livre abdominal e pericárdico, mas não é a conduta imediata diante de um pneumotórax hipertensivo com instabilidade. O diagnóstico é clínico e a descompressão não pode esperar exame de imagem. O FAST seria apropriado depois da estabilização, para investigar outras lesões associadas.

Gabarito: letra B