Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2024

Pneumotórax pós-drenagem: avaliação e conduta

Gabarito: letra A. O paciente apresenta sinais de pneumotórax persistente ou recidivado à direita (dor, taquipneia, murmúrio diminuído e hipoxemia) após drenagem, e a radiografia evidencia falha do dreno em reexpandir o pulmão — a conduta correta é retirar o dreno atual e realizar nova drenagem do hemitórax direito. A base dessa conduta está nos princípios do manejo do pneumotórax traumático: dreno torácico mal posicionado, obstruído ou com vazamento não cumpre sua função e deve ser substituído, não mantido.

O pneumotórax é o acúmulo de ar no espaço pleural, que leva ao colapso pulmonar parcial ou total e compromete a troca gasosa. No trauma, a drenagem torácica é o tratamento padrão para pneumotórax sintomático ou com instabilidade. O dreno tem a função de evacuar o ar e permitir a reexpansão pulmonar, restaurando a pressão negativa da cavidade pleural. Quando o paciente permanece sintomático e a radiografia mostra que o pulmão não reexpandiu, é preciso investigar a causa: o dreno pode estar em posição ectópica (fora da cavidade, no parênquima pulmonar, na fissura ou no subcutâneo), obstruído por coágulo ou dobra, ou o sistema pode ter vazamento. Em qualquer dessas situações, a conduta é a substituição do dreno — retirar o atual e inserir um novo, no mesmo hemitórax.

A alternativa B (drenar o lado esquerdo) seria um erro grave: não há evidência clínica ou radiológica de pneumotórax à esquerda, e drenar um hemitórax sem indicação expõe o paciente a riscos desnecessários (hemotórax, infecção, lesão de órgãos). A alternativa C (manter o dreno e fazer tomografia) posterga a resolução de um problema que já tem diagnóstico clínico e radiológico — a tomografia pode ser útil em casos duvidosos, mas não substitui a correção imediata da drenagem ineficaz em um paciente com hipoxemia. A alternativa D (fisioterapia respiratória) é coadjuvante e não resolve a causa do pneumotórax persistente.

A radiografia de tórax é o exame de escolha para avaliar a posição do dreno e a expansão pulmonar. Na imagem, espera-se ver o dreno dentro da cavidade pleural, com o pulmão reexpandido. Se o pulmão permanece colapsado e o paciente sintomático, a falha da drenagem é evidente. A troca do dreno é um procedimento simples, realizado à beira do leito, com técnica asséptica e anestesia local, e deve ser feita prontamente para evitar complicações como pneumotórax hipertensivo ou empiema.

Guarde o critério decisivo: dreno que não funciona = dreno que deve ser trocado. É exatamente essa lógica que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente tem sinais claros de pneumotórax persistente à direita (dor, taquipneia, murmúrio diminuído, saturação 93% com O2) e a radiografia mostra que o dreno não reexpandiu o pulmão. O dreno atual está ineficaz — seja por mau posicionamento, obstrução ou vazamento — e deve ser retirado e substituído por um novo dreno no mesmo hemitórax. Essa é a conduta que resolve a causa do problema e restaura a função pulmonar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Não há qualquer indicação de drenagem à esquerda. O quadro clínico e a radiografia apontam para o hemitórax direito. Drenar o lado esquerdo seria um procedimento desnecessário e iatrogênico, expondo o paciente a riscos de complicações (pneumotórax, hemotórax, infecção) sem benefício. A conduta correta é corrigir a drenagem do lado afetado, não drenar o lado sadio.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter o dreno ineficaz e solicitar tomografia posterga a resolução do problema. O paciente está hipoxêmico (SpO2 93% com O2) e sintomático — a prioridade é restabelecer a drenagem eficaz. A tomografia pode ser útil em casos de dúvida diagnóstica ou para avaliar complicações, mas não substitui a correção imediata da drenagem falha. A conduta correta é a troca do dreno, não a realização de exame complementar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fisioterapia respiratória é um adjuvante no manejo do paciente toracostomizado, mas não trata a causa do pneumotórax persistente. Com o dreno ineficaz e o pulmão colapsado, a fisioterapia não conseguirá reexpandir o pulmão. A conduta correta é a substituição do dreno; a fisioterapia pode ser indicada após a resolução do problema, como parte da reabilitação.

Gabarito: letra A