Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2024

Anemia microcítica: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D — Anemia ferropriva. A paciente apresenta anemia microcítica (VCM 75 fL) e hipocrômica (HCM 25 pg) com RDW elevado (16%), em contexto de uso crônico de diclofenaco (AINE), que é causa clássica de sangramento gastrointestinal oculto e, portanto, de deficiência de ferro. A combinação de anemia microcítica com RDW alto é o achado laboratorial que mais fortemente aponta para ferropriva, em contraste com a talassemia (RDW normal) e com a anemia de doença crônica (normocítica/normocrômica).

A anemia ferropriva é a deficiência nutricional mais comum no mundo e a principal causa de anemia microcítica na prática clínica. Ela se instala em três fases: depleção dos estoques de ferro (ferritina baixa), eritropoese deficiente (ferro sérico baixo, capacidade total de ligação do ferro aumentada) e, finalmente, anemia propriamente dita, com hemoglobina reduzida e microcitose. O RDW elevado reflete a anisocitose — a heterogeneidade do tamanho dos glóbulos vermelhos — que é uma marca da ferropriva, pois a medula tenta produzir hemácias de tamanhos variados enquanto o ferro escasseia.

No caso, a paciente tem 82 anos, é hipertensa e diabética, e usa diclofenaco 50 mg uma a duas vezes por semana para lombalgia crônica. Os AINEs são a causa mais comum de sangramento gastrointestinal alto oculto em idosos, mesmo em doses baixas e intermitentes. Esse sangramento crônico e de pequena monta leva à perda progressiva de ferro, que não é compensada pela dieta, resultando em anemia ferropriva ao longo de meses ou anos. A queilite angular (fissuras nos cantos da boca) é uma manifestação clássica da deficiência de ferro, assim como a palidez cutaneomucosa e a fadiga. A diarreia intermitente há 2 anos pode ser efeito colateral da metformina (presente em até 30% dos pacientes) ou mesmo consequência da atrofia de mucosa intestinal associada à deficiência de ferro, mas não é o dado central do diagnóstico.

A creatinina de 1,38 mg/dL sugere doença renal crônica leve (provável nefropatia diabética ou hipertensiva), o que poderia contribuir com um componente de anemia de doença crônica. No entanto, o padrão microcítrico e hipocrômico com RDW elevado não é o perfil típico da anemia de doença crônica, que costuma ser normocítica e normocrômica (VCM normal, RDW normal ou discretamente elevado). A presença de microcitose franca com RDW alto é o que direciona o diagnóstico para ferropriva, mesmo na vigência de doença crônica — e, na dúvida, a dosagem de ferritina e a saturação de transferrina resolveriam a questão.

A distinção central que separa as alternativas é o padrão do RDW e o contexto clínico. A talassemia menor também causa anemia microcítica e hipocrômica, mas com RDW normal (ou discretamente elevado) e, frequentemente, com contagem de hemácias elevada — o que não é o caso. A anemia sideroblástica é uma causa rara de anemia microcítica, mas costuma apresentar RDW elevado e pode ser adquirida (álcool, chumbo, medicamentos) ou hereditária; no entanto, não é a hipótese mais provável diante do uso de AINE e do quadro clínico típico de ferropriva. A anemia de doença crônica, como dito, é normocítica e normocrômica, não se encaixando no padrão microcítrico.

A pegadinha da banca está em oferecer a anemia de doença crônica como alternativa, já que a paciente tem diabetes, hipertensão e doença renal crônica — comorbidades que poderiam justificar anemia de doença crônica. No entanto, o padrão microcítrico com RDW elevado e a queilite angular são fortemente sugestivos de ferropriva, e o uso de AINE é o gatilho clássico para a perda crônica de ferro. O candidato que se fixa apenas nas comorbidades e ignora o padrão laboratorial cai na armadilha.

Guarde a fronteira entre as anemias microcíticas: o RDW é o divisor de águas entre ferropriva (RDW alto) e talassemia (RDW normal), e o contexto clínico (sangramento, dieta, uso de AINE) aponta a causa. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anemia de doença crônica (ADC) é uma anemia normocítica e normocrômica (VCM normal, HCM normal), com RDW normal ou discretamente elevado. A paciente tem comorbidades que poderiam causar ADC (diabetes, hipertensão, doença renal crônica), mas o padrão microcítrico (VCM 75 fL) e hipocrômico (HCM 25 pg) com RDW elevado (16%) não é o perfil típico da ADC. Além disso, a ADC não explica a queilite angular, que é uma manifestação clássica de deficiência de ferro. O erro da alternativa é ignorar o padrão laboratorial e se fixar apenas nas comorbidades.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A talassemia menor (traço talassêmico) causa anemia microcítica e hipocrômica, mas com RDW normal ou discretamente elevado, e frequentemente com contagem de hemácias elevada (policitemia relativa). No caso, o RDW está claramente elevado (16%), o que fala contra talassemia. Além disso, a talassemia é uma doença genética, presente desde o nascimento, e não explicaria o quadro de fadiga, dispneia e perda de peso com início recente em uma paciente idosa. O uso de AINE e a queilite angular apontam fortemente para ferropriva, não para talassemia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anemia sideroblástica é uma causa rara de anemia microcítica, que pode ser hereditária ou adquirida (álcool, chumbo, medicamentos, doenças mieloproliferativas). Embora possa cursar com RDW elevado, não é a hipótese mais provável diante do quadro clínico: uso crônico de AINE, queilite angular e ausência de fatores de risco para sideroblastose (como etilismo ou exposição a toxinas). A anemia sideroblástica costuma apresentar achados específicos no sangue periférico (sideroblastos em anel na medula óssea) e não é uma causa comum de anemia em idosos com sangramento gastrointestinal oculto. A ferropriva é muito mais prevalente e explica todos os achados.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anemia ferropriva é a hipótese mais provável. A paciente apresenta anemia microcítica (VCM 75 fL) e hipocrômica (HCM 25 pg) com RDW elevado (16%), padrão clássico de deficiência de ferro. O uso crônico de diclofenaco (AINE) é causa conhecida de sangramento gastrointestinal oculto, levando à perda crônica de ferro. A queilite angular é uma manifestação típica da deficiência de ferro, assim como a palidez, a fadiga e a dispneia. A perda de peso e a diarreia podem ser efeitos colaterais da metformina ou consequências da atrofia de mucosa intestinal associada à deficiência de ferro. O diagnóstico seria confirmado com ferritina baixa e saturação de transferrina reduzida.

Gabarito: letra D