Questão de Medicina — Saúde do Idoso na Atenção Básica — VUNESP 2024
Medicina›Saúde do Idoso na Atenção Básica
Código
vu082049
Banca
VUNESP
Órgão
EINSTEIN
Ano
2024
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Clínica Médica
Paciente, sexo feminino 72 anos, com cognição e funcionalidade preservadas, sem comorbidades, vem à consulta acompanhada da filha. Paciente refere dor persistente, de forte intensidade, em crises de choques e queimação, em local de topografia de Herpes Zoster que teve há cerca de 3 meses. Filha está bastante preocupada com sua mãe, pois conta que a paciente já fez uso de diversas medicações sem melhora, atualmente está em uso de codeína 30 mg 8/8 horas. Além disso, refere também sonolência diurna, perda progressiva de peso, está sem apetite e sem vontade de sair de casa, deixando de fazer atividades que gostava e frequentemente a encontra chorando. Realizou investigação de perda de peso, com exames laboratoriais e rastreio das principais doenças oncológicas, sem alterações.Com base nesse caso clínico, a conduta inicial mais adequada, em relação ao manejo dessa paciente, é
Ainiciar sertralina 100 mg uma vez ao dia, e associar tramal 100 mg 6/6 horas.
Biniciar fluoxetina 40 mg uma vez ao dia, e aumentar codeína para 30 mg 6/6 horas.
Ciniciar duloxetina 30 mg uma vez ao dia, e associar pregabalina 75 mg de 12 em 12 horas.
Diniciar mirtazapina 45 mg uma vez ao dia, e associar metadona 10 mg 8/8 horas.
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GabaritoC — iniciar duloxetina 30 mg uma vez ao dia, e associar pregabalina 75 mg de 12 em 12 horas.
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Neuralgia pós-herpética e depressão no idoso: manejo farmacológico
Gabarito: letra C. A paciente apresenta neuralgia pós-herpética (dor neuropática persistente após herpes zoster) associada a sintomas depressivos (choro, anedonia, isolamento, perda de apetite e peso). A conduta inicial mais adequada é iniciar duloxetina 30 mg 1x/dia (antidepressivo dual que também atua na dor neuropática) e pregabalina 75 mg 12/12h (adjuvante de primeira linha para dor neuropática). As demais alternativas erram ao manter opioides fracos (codeína/tramadol) como base do tratamento ou ao usar doses inadequadas de antidepressivos.
A neuralgia pós-herpética (NPH) é a complicação mais comum do herpes zoster, definida como dor que persiste por mais de 90 dias após o início do rash. Trata-se de dor neuropática, caracterizada por queimação, choques e alodinia, que responde melhor a fármacos que atuam na sensibilização central e periférica — como os antidepressivos tricíclicos, os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) e os gabapentinoides — do que a opioides convencionais. A paciente já está em uso de codeína 30 mg 8/8h (opioide fraco) sem melhora, o que reforça a necessidade de mudar a estratégia farmacológica, não apenas aumentar a dose do opioide.
A escada analgésica da OMS orienta o tratamento da dor em degraus: no primeiro, analgésicos não opioides (paracetamol, AINEs); no segundo, opioides fracos (codeína, tramadol) associados ou não a adjuvantes; no terceiro, opioides fortes (morfina, metadona, oxicodona, fentanil, buprenorfina). Os adjuvantes (antidepressivos, anticonvulsivantes) podem ser usados em todos os degraus, potencializando a analgesia e tratando sintomas concomitantes como depressão e ansiedade. No caso, a dor neuropática refratária a opioide fraco e a presença de sintomas depressivos indicam a associação de um IRSN (duloxetina) com um gabapentinoide (pregabalina), ambos com evidência para dor neuropática e melhora do humor.
A duloxetina é um IRSN que, além de tratar a depressão, tem eficácia comprovada na dor neuropática, sendo uma das primeiras escolhas na NPH. A pregabalina é um análogo do GABA que reduz a liberação de neurotransmissores excitatórios, sendo também primeira linha para dor neuropática. A associação dessas duas classes é sinérgica e bem tolerada em idosos, desde que iniciada com doses baixas e titulada gradualmente. A codeína, por ser opioide fraco, não é a melhor opção para dor neuropática, e seu aumento de dose (alternativa B) não aborda a fisiopatologia da dor nem trata a depressão.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a dor é neuropática (não nociceptiva) e que há comorbidade depressiva. O candidato que apenas segue a escada analgésica da OMS pode optar por aumentar o opioide fraco (alternativa B) ou trocar por opioide forte (alternativa D), mas isso não trata a dor neuropática de forma adequada nem a depressão. A alternativa A, com sertralina (ISRS) e tramadol, também não é ideal, pois a sertralina não tem evidência tão forte para dor neuropática quanto a duloxetina, e o tramadol, embora tenha algum efeito, não é a primeira escolha isolada.
Guarde a distinção entre dor nociceptiva (responde a opioides e AINEs) e dor neuropática (responde a adjuvantes como antidepressivos e gabapentinoides): é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Dor neuropática (NPH): Características (Queimação, Choques, Alodinia); Tratamento de 1ª linha (IRSN (duloxetina), Gabapentinoide (pregabalina)); Opioides (Não são 1ª escolha, Codeína/tramadol: eficácia limitada)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A sertralina é um ISRS com eficácia principalmente para depressão e ansiedade, mas com evidência limitada para dor neuropática quando comparada à duloxetina (IRSN). O tramadol, embora seja um opioide fraco com algum efeito na dor neuropática, não é a primeira escolha isolada, e a associação com sertralina não aborda a dor de forma tão eficaz quanto a duloxetina com pregabalina. Além disso, a dose de tramadol 100 mg 6/6h pode ser alta para iniciar em idoso, e a sertralina 100 mg é dose de manutenção, não inicial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A fluoxetina é um ISRS com perfil semelhante à sertralina, com evidência limitada para dor neuropática. Aumentar a codeína para 30 mg 6/6h mantém o paciente em opioide fraco, que não é a melhor opção para dor neuropática e não trata a depressão. A codeína, além de ter eficácia limitada na dor neuropática, pode causar sonolência e constipação, piorando a qualidade de vida da paciente. A conduta correta seria trocar a estratégia, não apenas aumentar a dose do opioide.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A duloxetina 30 mg 1x/dia é a dose inicial recomendada em idosos, com titulação gradual, e tem dupla ação: antidepressiva e analgésica para dor neuropática. A pregabalina 75 mg 12/12h é a dose inicial típica, também com titulação, e é um dos adjuvantes de primeira linha para NPH. A associação dessas duas classes é sinérgica, aborda tanto a dor neuropática quanto a depressão, e é bem tolerada em idosos. Esta é a conduta inicial mais adequada para o caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A mirtazapina é um antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico (NaSSA), com efeito sedativo e orexígeno, útil em idosos com insônia e perda de apetite, mas com evidência limitada para dor neuropática. A metadona é um opioide forte, com meia-vida longa e risco de acúmulo, sendo reservada para casos refratários e profissionais experientes. Iniciar metadona em uma paciente que ainda não tentou adjuvantes de primeira linha (como duloxetina e pregabalina) é prematuro e potencialmente perigoso, especialmente em idoso. A dose de mirtazapina 45 mg também é alta para iniciar, sendo a dose inicial usual de 15 mg.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, quando o caso trouxer dor com características neuropáticas (queimação, choque, alodinia) e sintomas depressivos, lembre-se da dupla: IRSN (duloxetina) + gabapentinoide (pregabalina). Essa combinação é a espinha dorsal do tratamento da NPH com comorbidade depressiva. Compare com os ISRS (sertralina, fluoxetina), que são boas opções para depressão isolada, mas não têm a mesma eficácia na dor neuropática.