Hipertensão arterial resistente: manejo ambulatorial
Gabarito: letra D. O paciente apresenta hipertensão arterial resistente (HAR), definida como PA não controlada apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes em doses otimizadas, incluindo um diurético. O manejo correto envolve investigar causas secundárias e adicionar um quarto fármaco, sendo a clonidina (simpaticolítico de ação central) uma opção adequada, conforme as diretrizes brasileiras de hipertensão arterial.
A hipertensão arterial resistente é um desafio clínico frequente. O paciente do caso usa quatro classes de anti-hipertensivos: IECA (enalapril), BCC (anlodipino), diurético tiazídico (clortalidona) e antagonista de aldosterona (espironolactona), além de betabloqueador (carvedilol). Apesar da adesão, a PA permanece acima da meta. Nesse cenário, a conduta envolve duas frentes: investigar causas secundárias (como hiperaldosteronismo primário, estenose de artéria renal, apneia do sono, etc.) e otimizar o esquema terapêutico.
A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 aborda especificamente a HAR e a hipertensão refratária. Quando o paciente já está em uso de quatro classes, incluindo duplo bloqueio diurético com tiazídico e antagonista de receptor mineralocorticoide (ARM), e a PA permanece descontrolada, o próximo passo é reduzir a hiperatividade simpática com simpaticolíticos, como a clonidina (alfa-agonista central), alfabloqueadores (doxazosina) ou betabloqueadores com ação vasodilatadora (carvedilol, nebivolol). A diretriz também recomenda a investigação de causas secundárias nesse contexto.
A alternativa D está correta porque propõe exatamente essa abordagem: solicitar exames para investigar causas secundárias e associar clonidina, um simpaticolítico de ação central, ao esquema. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas: substituir clortalidona por hidroclorotiazida não é recomendado (a clortalidona é preferível), associar diurético de alça sem indicação (TFGe < 30) não é o passo inicial, e suspender espironolactona para usar hidralazina contraria a recomendação de manter o ARM.
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025:
"Recomenda-se o uso de espironolactona (ou eplerenona, caso ocorra intolerância à espironolactona) para atingir metas rigorosas de PA (< 130/80 mmHg) e reduzir eventos CV e renais quando não tiverem sido atingidas apenas com três classes iniciais (HAR e HARf)."
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025:
"Se a PA ainda se mantiver acima das metas, o próximo passo é reduzir a hiperatividade simpática com o uso de simpaticolíticos, como um alfa agonista central, como a clonidina, alfabloqueadores, como a doxazosina, ou BBs, preferencialmente o bisoprolol, o carvedilol ou nebivolol."
Alternativa A — ❌ Incorreta
Substituir a clortalidona por hidroclorotiazida é um erro. A clortalidona é um diurético tiazídico de ação prolongada, com maior potência anti-hipertensiva e evidência de redução de eventos cardiovasculares, sendo preferida em relação à hidroclorotiazida no tratamento da hipertensão, especialmente na HAR. A hidroclorotiazida não é o diurético de escolha nesse cenário; a troca proposta não tem fundamento e poderia até piorar o controle pressórico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Associar diurético de alça (furosemida) sem indicação específica não é a conduta recomendada. A diretriz sugere considerar a substituição do tiazídico por diurético de alça apenas em pacientes com TFGe < 30 mL/min/1,73 m². O enunciado não fornece dados de função renal, e o paciente já está em uso de clortalidona e espironolactona. A associação de furosemida sem critério claro não é o próximo passo no manejo da HAR.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Suspender a espironolactona pela falha terapêutica e associar hidralazina é conduta inadequada. A espironolactona é o fármaco de escolha na HAR, conforme a diretriz, e deve ser mantida. A hidralazina é um vasodilatador direto que pode causar retenção de sódio e água, taquicardia reflexa e síndrome lupus-like em doses altas, sendo reservada para situações específicas, não como substituta do ARM.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é solicitar exames para investigação de causas secundárias de hipertensão e associar clonidina. O paciente já está em uso de quatro classes de anti-hipertensivos, incluindo duplo bloqueio diurético (clortalidona + espironolactona), e a PA permanece descontrolada. Nesse cenário, a diretriz recomenda reduzir a hiperatividade simpática com simpaticolíticos, como a clonidina (alfa-agonista central), e investigar causas secundárias. A clonidina é uma opção adequada, e a investigação etiológica é fundamental na HAR.
Gabarito: letra D