Paciente sexo feminino, 83 anos, casada, escolaridade superior completo (professora universitária), vem a consulta com queixa de perda de memória há cerca de 2 anos. Sem outras queixas. Está acompanhada do esposo, que confirma a queixa. Ele refere que ela frequentemente tem esquecido o fogão aceso, está com dificuldade de usar o cartão, pois não lembra a senha e tem esquecido de tomar os seus remédios. Paciente tem antecedentes de hipotireoidismo e hipertensão arterial. Tem déficit auditivo e faz uso irregular da prótese auditiva. Sedentária. Faz uso de: levotiroxina 50 mcg e losartana 50 mg/dia. Exame físico sem alterações. Foi realizado teste cognitivo com o seguinte resultado: MEEM 22/30.Com base no caso clínico, assinale a alternativa que contempla a principal hipótese diagnóstica e conduta inicial mais adequada.
ATranstorno cognitivo subjetivo: orientar atividade física e uso de prótese auditiva.
BSíndrome demencial: solicitar exames laboratoriais e ressonância magnética de crânio.
CTranstorno neurocognitivo leve: iniciar anticolinesterásico e orientar estímulo cognitivo.
DDepressão: iniciar sertralina 50 mg, orientar psicoterapia e programar teste neuropsicológico.
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GabaritoB — Síndrome demencial: solicitar exames laboratoriais e ressonância magnética de crânio.
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Síndrome demencial no idoso: diagnóstico e conduta inicial
Gabarito: letra B. A paciente apresenta declínio cognitivo com impacto funcional (esquecer fogão aceso, dificuldade com cartão/senha, esquecimento de medicações), o que caracteriza síndrome demencial — e não transtorno cognitivo subjetivo ou leve —, sendo a conduta inicial a investigação etiológica com exames laboratoriais e neuroimagem (ressonância magnética de crânio). O diagnóstico de demência exige prejuízo das atividades de vida diária (AVD), condição essencial e presente no caso.
A demência é uma síndrome caracterizada por declínio cognitivo adquirido, crônico e progressivo, que interfere na capacidade funcional do paciente — ou seja, nas atividades de vida diária (AVD). O ponto central que diferencia a demência de outras condições (como o transtorno cognitivo leve ou o envelhecimento normal) é exatamente esse impacto funcional. No caso, a paciente de 83 anos, com escolaridade superior (o que confere maior reserva cognitiva e pode mascarar déficits), apresenta queixas claras de prejuízo funcional: esquecer o fogão aceso, dificuldade com o cartão (não lembra a senha) e esquecimento de medicações. O MEEM de 22/30, embora seja um teste de rastreio, corrobora o déficit cognitivo, mas o diagnóstico de demência não se baseia apenas no escore — ele se fundamenta na história clínica com informante (o esposo confirma e acrescenta dados) e na demonstração de prejuízo funcional.
A conduta inicial diante da suspeita de síndrome demencial é sistemática e etiológica: deve-se solicitar exames laboratoriais (hemograma, TSH, vitamina B12, função renal e hepática, entre outros) para afastar causas reversíveis — como hipotireoidismo, deficiência de B12, sífilis, HIV — e neuroimagem (ressonância magnética de crânio) para identificar atrofia hipocampal (sugestiva de doença de Alzheimer), lesões vasculares (demência vascular), hidrocefalia de pressão normal, tumores, entre outras. A paciente tem hipotireoidismo em tratamento (levotiroxina), mas é fundamental confirmar a adequação da dose e descartar outras etiologias. A ressonância magnética é o exame de imagem preferencial na avaliação inicial de demência, pois permite melhor visualização de estruturas temporais mediais e de doença microvascular.
É importante destacar que não se inicia tratamento farmacológico específico (anticolinesterásico) antes da confirmação diagnóstica e da investigação etiológica. O diagnóstico de doença de Alzheimer (a causa mais comum de demência) é clínico, apoiado por exames complementares, e o tratamento medicamentoso é indicado após essa avaliação. Da mesma forma, não se diagnostica depressão como causa primária sem uma avaliação adequada — embora a depressão possa cursar com queixas cognitivas (pseudodemência), o quadro apresentado é mais compatível com demência, e a conduta inicial não é iniciar antidepressivo empiricamente.
A pegadinha desta questão está em diferenciar os estágios do declínio cognitivo: transtorno cognitivo subjetivo (queixa sem déficit objetivo e sem impacto funcional), transtorno neurocognitivo leve (déficit objetivo, mas sem impacto funcional significativo) e transtorno neurocognitivo maior (demência) (déficit objetivo com impacto funcional). A paciente claramente se enquadra no último, pois o esposo relata esquecimento do fogão aceso, dificuldade com cartão e esquecimento de medicações — atividades instrumentais de vida diária comprometidas. A alternativa A (transtorno cognitivo subjetivo) e a C (transtorno neurocognitivo leve) erram exatamente por ignorar o prejuízo funcional. A alternativa D (depressão) é um diagnóstico diferencial, mas não é a principal hipótese diante do quadro descrito, e a conduta de iniciar sertralina sem investigação adequada não é a mais adequada.
Guarde a fronteira decisiva: demência = declínio cognitivo + impacto funcional. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem — as incorretas subestimam o prejuízo funcional ou superestimam a depressão.
Declínio cognitivo no idoso
1Transtorno cognitivo subjetivo
Queixa sem déficit objetivo
Sem impacto funcional
2Transtorno neurocognitivo leve
Déficit objetivo
Sem impacto funcional
3Transtorno neurocognitivo maior (demência)
Déficit objetivo
Com impacto funcional (AVD)
Conduta inicial
Exames laboratoriais
Ressonância magnética de crânio
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O transtorno cognitivo subjetivo é caracterizado por queixa de memória sem déficit objetivo nos testes cognitivos e sem impacto funcional. No caso, a paciente tem MEEM 22/30 (déficit objetivo) e, principalmente, prejuízo funcional evidente (esquecer fogão aceso, dificuldade com cartão, esquecimento de medicações). Portanto, não se trata de queixa subjetiva, e a conduta de apenas orientar atividade física e uso de prótese auditiva é insuficiente — embora a correção do déficit auditivo seja importante, não é a conduta principal diante de uma provável demência.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A paciente apresenta síndrome demencial: declínio cognitivo (MEEM 22/30) com impacto funcional (esquecimento do fogão, dificuldade com cartão, esquecimento de medicações), confirmado por informante. A conduta inicial adequada é a investigação etiológica: solicitar exames laboratoriais (para afastar causas reversíveis como hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, entre outras) e ressonância magnética de crânio (para avaliar atrofia hipocampal, doença vascular, hidrocefalia, etc.). Essa é a abordagem padronizada na avaliação inicial de demência.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O transtorno neurocognitivo leve é definido por declínio cognitivo sem impacto funcional significativo — o paciente mantém independência nas AVD. No caso, há claro prejuízo funcional (esquecer fogão aceso, dificuldade com cartão, esquecimento de medicações), o que caracteriza transtorno neurocognitivo maior (demência), não leve. Além disso, iniciar anticolinesterásico sem investigação etiológica prévia é conduta inadequada — o tratamento específico só é indicado após confirmação diagnóstica (ex.: doença de Alzheimer).
Alternativa D — ❌ Incorreta
A depressão é um diagnóstico diferencial importante em idosos com queixas cognitivas (pseudodemência), mas não é a principal hipótese neste caso. A paciente não apresenta sintomas depressivos clássicos (humor deprimido, anedonia, alterações de sono/apetite) descritos no enunciado, e o quadro de declínio cognitivo com impacto funcional progressivo é mais sugestivo de demência. A conduta de iniciar sertralina empiricamente, sem avaliação adequada e sem investigação etiológica, não é a mais adequada. A escala de depressão geriátrica (GDS) poderia ser aplicada, mas não há indicação de tratamento antidepressivo de primeira linha neste momento.
Gabarito: letra B — síndrome demencial com investigação etiológica (laboratório + RM de crânio).