Paciente do sexo feminino, 79 anos, foi encaminhada ao ambulatório para avaliação de dor crônica não controlada e quedas recorrentes, principalmente à noite ao se levantar para ir ao banheiro. Ela tem antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, osteoartrite de joelhos, hipotireoidismo e acidente vascular cerebral isquêmico há 3 anos. É independente para as atividades básicas de vida diária e parcialmente dependente para as atividades instrumentais devido a limitação motora por dor em joelhos. Faz uso de: enalapril 20 mg, 2 vezes ao dia; hidroclorotiazida 25 mg/dia; AAS 100 mg/dia; atorvastatina 40 mg/dia; levotiroxina 88 mcg/dia; dipirona 1 g 6/6 horas; ciclobenzaprina 10 mg à noite; clonazepam 2 mg à noite. Na avaliação atual, a paciente estava em bom estado geral, porém em cadeira de rodas devido a dor em joelhos. A pressão arterial era de 140/90mmHg em decúbito e 120/80 mmHg em ortostatismo. Exames laboratoriais não revelaram alterações importantes.Considerando o quadro clínico da paciente e os medicamentos em uso, a conduta mais apropriada é
Adesprescrever ciclobenzaprina pelo risco de sedação e quedas.
Bdesprescrever o AAS devido a polifarmácia e risco de sangramento.
Cmanter os anti-hipertensivos, uma vez que a paciente não apresenta hipotensão postural.
Dprescrever bifosfonato e vitamina D pelo risco de quedas e fraturas.
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GabaritoA — desprescrever ciclobenzaprina pelo risco de sedação e quedas.
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Polifarmácia e risco de quedas no idoso: desprescrição
Gabarito: letra A. A conduta mais apropriada é desprescrever a ciclobenzaprina, pois se trata de um relaxante muscular com efeito sedativo, incluído na lista de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (critérios de Beers), e que, associado ao clonazepam (benzodiazepínico), aumenta substancialmente o risco de quedas — o principal problema clínico da paciente. A alternativa correta aborda diretamente a causa mais modificável das quedas recorrentes noturnas.
A paciente de 79 anos apresenta um quadro clássico de polifarmácia (uso de 8 medicamentos) e risco de quedas, evidenciado pelas quedas recorrentes ao levantar-se à noite para ir ao banheiro. A avaliação da pressão arterial mostrou 140/90 mmHg em decúbito e 120/80 mmHg em ortostatismo, configurando uma hipotensão ortostática (queda de 20 mmHg na pressão sistólica), que é um fator de risco importante para quedas. Entre os medicamentos em uso, destacam-se dois com potencial sedativo: a ciclobenzaprina (relaxante muscular) e o clonazepam (benzodiazepínico de longa duração). Ambos são considerados medicamentos de alto risco para quedas em idosos, conforme as diretrizes de prevenção de quedas.
A desprescrição é o processo planejado de redução ou suspensão de medicamentos que não estão trazendo benefício ou que causam mais dano que benefício. No idoso frágil, a revisão da lista de medicamentos é uma das intervenções mais eficazes para reduzir quedas. A ciclobenzaprina, em particular, tem efeito anticolinérgico e sedativo, prejudicando o equilíbrio e a cognição, e não é recomendada para o tratamento crônico de dor musculoesquelética em idosos. O clonazepam, por sua vez, é um benzodiazepínico de meia-vida longa, associado a sedação residual diurna, prejuízo do equilíbrio e aumento do risco de quedas e fraturas.
A hipotensão ortostática presente na paciente (queda de 20 mmHg na PAS) também contribui para as quedas noturnas. Embora a alternativa C afirme que a paciente não apresenta hipotensão postural, os dados do enunciado mostram exatamente o contrário: a PAS caiu de 140 para 120 mmHg na posição ortostática, configurando hipotensão ortostática. Essa condição pode ser exacerbada por medicamentos como diuréticos e anti-hipertensivos, mas a conduta imediata mais apropriada não é suspender todos os anti-hipertensivos, e sim revisar a lista de medicamentos, priorizando a retirada daqueles com maior potencial de causar quedas, como os sedativos.
A alternativa B (desprescrever AAS) não é a conduta mais apropriada, pois o AAS está indicado para prevenção secundária de AVC isquêmico (a paciente teve AVC há 3 anos), e a suspensão aumentaria o risco de novos eventos cardiovasculares. A alternativa D (prescrever bifosfonato e vitamina D) não é a conduta imediata, pois não há diagnóstico de osteoporose estabelecido no enunciado, e a prioridade é abordar a causa das quedas, não apenas tratar uma possível consequência.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a hipotensão ortostática está presente (contrariando a alternativa C) e que a prioridade é a desprescrição do medicamento com maior potencial de causar quedas, que é a ciclobenzaprina, e não o AAS, que tem indicação cardiovascular estabelecida. A banca explora a confusão entre os diferentes medicamentos e seus riscos, testando o conhecimento sobre os critérios de Beers e a abordagem da polifarmácia no idoso.
Medicamentos de alto risco de quedas no idoso
1Ciclobenzaprina (relaxante muscular)
Efeito sedativo e anticolinérgico
Listada nos critérios de Beers
Potencializa sedação com clonazepam
2Clonazepam (benzodiazepínico)
Meia-vida longa
Sedação residual diurna
3Anti-hipertensivos
Podem exacerbar hipotensão ortostática
4AAS
Prevenção secundária de AVC
Manter (risco-benefício favorável)
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ciclobenzaprina é um relaxante muscular com propriedades anticolinérgicas e sedativas, listada nos critérios de Beers como medicamento potencialmente inapropriado para idosos, especialmente pelo risco de sedação, confusão e quedas. A paciente já apresenta quedas recorrentes e faz uso concomitante de clonazepam, potencializando o efeito sedativo. A desprescrição da ciclobenzaprina é a conduta mais apropriada, pois remove um fator de risco modificável e diretamente relacionado ao problema apresentado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O AAS 100 mg/dia está indicado para prevenção secundária de eventos cardiovasculares, uma vez que a paciente teve AVC isquêmico há 3 anos. A suspensão do AAS aumentaria o risco de novos eventos isquêmicos, sem benefício claro na redução de quedas. Embora a polifarmácia seja um problema, a desprescrição deve priorizar medicamentos com perfil de risco-benefício desfavorável, como os sedativos, e não aqueles com indicação cardiovascular estabelecida.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A paciente apresenta hipotensão ortostática, definida pela queda de ≥ 20 mmHg na pressão arterial sistólica ao assumir a posição ortostática (140/90 mmHg em decúbito para 120/80 mmHg em ortostatismo). Portanto, a afirmação de que a paciente não apresenta hipotensão postural está incorreta. A conduta de manter os anti-hipertensivos sem revisão não é apropriada, pois a hipotensão ortostática é um fator de risco para quedas e pode ser exacerbada por esses medicamentos.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Não há, no enunciado, diagnóstico de osteoporose ou indicação clara de tratamento com bifosfonato e vitamina D. A prioridade no manejo da paciente é abordar a causa das quedas, que envolve a revisão da polifarmácia e o tratamento da hipotensão ortostática, e não apenas tratar uma possível consequência das quedas. A prescrição de bifosfonato e vitamina D seria uma conduta secundária, não a mais apropriada no momento.