Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2024

Rejeição aguda no transplante hepático: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra A. No 7º dia pós-transplante hepático, o quadro de febre, dor abdominal, icterícia e disfunção do enxerto (elevação de bilirrubinas e fosfatase alcalina) com ultrassonografia Doppler e tomografia sem complicações vasculares ou coleções é altamente sugestivo de rejeição aguda celular, cujo padrão-ouro diagnóstico é a biópsia hepática — por isso a melhor conduta inicial é realizá-la para confirmar antes de instituir terapêutica.

A rejeição aguda é a complicação mais comum na primeira semana após o transplante hepático, ocorrendo tipicamente entre o 5º e o 30º dia. Ela se manifesta com febre, dor abdominal, icterícia e ascite, acompanhada de elevação das enzimas hepáticas, bilirrubinas e fosfatase alcalina. O diagnóstico é essencialmente histológico: a biópsia hepática mostra infiltrado inflamatório portal misto (linfócitos, eosinófilos e neutrófilos), lesão dos ductos biliares e endotelite venular. Nenhum exame laboratorial ou de imagem é capaz de confirmar o diagnóstico isoladamente — daí a necessidade da biópsia.

O quadro clínico apresentado é clássico: paciente na primeira semana pós-transplante, com febre, dor abdominal difusa, icterícia e colestase (bilirrubina direta elevada e fosfatase alcalina aumentada), sem evidência de complicação cirúrgica (ausência de trombose vascular ao Doppler e de abscessos à TC). A creatinina discretamente elevada (1,3 mg/dL) pode refletir nefrotoxicidade por inibidores de calcineurina ou disfunção do enxerto. A leucocitose (12.500/mm³) é inespecífica, podendo ocorrer tanto na rejeição quanto em processos infecciosos.

O diagnóstico diferencial inclui infecção (bacteriana, viral, fúngica), complicações biliares (estenose, fístula), trombose vascular e toxicidade por drogas. No entanto, a ausência de abscessos à TC e a boa perfusão ao Doppler afastam as principais complicações cirúrgicas. A febre e a dor abdominal, associadas à disfunção do enxerto, tornam a rejeição aguda a hipótese mais provável, e a biópsia é o passo seguinte para confirmar e orientar o tratamento (pulsoterapia com corticoides ou anticorpos).

A conduta de "repetir exames em 48 horas" (alternativa D) é inadequada, pois a rejeição aguda não tratada pode evoluir para perda do enxerto. A antibioticoterapia empírica (alternativa B) não é a primeira escolha sem foco infeccioso definido, e a TC já afastou abscessos. Aumentar a dose de inibidores de calcineurina (alternativa C) sem confirmação diagnóstica é arriscado, pois pode agravar nefrotoxicidade e não trata a rejeição de forma adequada (o tratamento padrão é corticosteroide em dose alta).

Guarde o critério decisivo: na suspeita de rejeição aguda, a biópsia hepática é o padrão-ouro e deve ser realizada antes de qualquer terapêutica específica — é exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia hepática é o exame que confirma o diagnóstico de rejeição aguda, mostrando o infiltrado inflamatório portal, a lesão biliar e a endotelite. No contexto apresentado — primeira semana pós-transplante, febre, dor abdominal, icterícia e colestase, com Doppler e TC sem complicações — a rejeição aguda é a principal hipótese, e a biópsia é a conduta inicial correta para confirmar antes de instituir tratamento imunossupressor adicional.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia empírica não é a conduta inicial adequada sem foco infeccioso definido. A TC não revelou abscessos, e a febre pode ser manifestação da própria rejeição aguda. Iniciar antibióticos de forma empírica, sem evidência de infecção bacteriana, atrasaria o diagnóstico correto e poderia mascarar o quadro. A investigação de infecção é importante no diagnóstico diferencial, mas a biópsia é prioritária diante da disfunção do enxerto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aumentar a dose dos inibidores de calcineurina (tacrolimo ou ciclosporina) sem confirmação diagnóstica é inadequado e perigoso. Essas drogas têm janela terapêutica estreita e podem causar nefrotoxicidade (a creatinina já está discretamente elevada) e neurotoxicidade. Além disso, o tratamento de primeira linha da rejeição aguda é a pulsoterapia com corticoides, não o aumento da imunossupressão de manutenção. A conduta correta é biopsiar para confirmar e então tratar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repetir exames em 48 horas para monitoramento é conduta passiva e inadequada diante de um quadro sugestivo de rejeição aguda. A rejeição não tratada pode progredir rapidamente para perda do enxerto. A disfunção hepática já está estabelecida (bilirrubinas e fosfatase alcalina elevadas), e a conduta ativa — biópsia hepática — é necessária para definir o diagnóstico e iniciar o tratamento precocemente.

Gabarito: letra A — realizar biópsia hepática para descartar rejeição aguda.