Mulher de 45 anos, previamente saudável, é levada ao pronto-socorro após uma convulsão tônico-clônica generalizada. Segundo os familiares, ela vinha se queixando de cefaleia intensa, náuseas e vômitos há dois dias, além de apresentar episódios de confusão mental e alteração de comportamento nas últimas 24 horas. Ao exame físico, não foram identificados déficits neurológicos focais. A tomografia computadorizada de crânio foi normal. Exames laboratoriais de urgência revelaram:• Sódio sérico: 115 mEq/L.• Osmolalidade sérica: 235 mOsm/kg.• Osmolalidade urinária: 550 mOsm/kg.• Sódio urinário: 90 mEq/L.Com base no quadro clínico, exames laboratoriais e no risco potencial de complicações neurológicas, a abordagem terapêutica inicial mais apropriada, considerando a gravidade da hiponatremia e a causa provável, é
Arestrição hídrica rigorosa com monitoramento da diurese.
Binfusão imediata de solução salina hipertônica (3%) com monitorização do sódio sérico.
Cadministração de diurético tiazídico para corrigir a retenção hídrica.
Dinfusão de solução salina isotônica (0,9%) para reposição gradual de sódio.
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GabaritoB — infusão imediata de solução salina hipertônica (3%) com monitorização do sódio sérico.
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Hiponatremia grave: abordagem terapêutica inicial
Gabarito: letra B. A paciente apresenta hiponatremia grave (Na⁺ 115 mEq/L) com sintomas neurológicos (convulsão, confusão mental), caracterizando emergência que exige correção imediata com solução salina hipertônica a 3%, com monitorização frequente do sódio sérico. O quadro é compatível com SIADH (sódio urinário > 40 mEq/L, osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg, osmolalidade sérica baixa), e a gravidade clínica impõe tratamento agressivo para prevenir dano neurológico irreversível.
A hiponatremia é definida como sódio sérico < 135 mEq/L e representa o distúrbio eletrolítico mais comum na prática clínica. Sua gravidade é classificada pelo valor do sódio e, principalmente, pela presença de sintomas neurológicos. A fisiopatologia envolve o desequilíbrio entre a ingestão de água e a capacidade renal de excretá-la, levando à diluição do sódio extracelular. Quando o sódio cai abaixo de 120 mEq/L ou há sintomas como convulsão, rebaixamento do nível de consciência ou confusão, o risco de edema cerebral e herniação é iminente, exigindo intervenção imediata.
No caso apresentado, os dados laboratoriais são clássicos de SIADH: sódio urinário elevado (> 40 mEq/L), osmolalidade urinária inapropriadamente alta (> 100 mOsm/kg) em presença de osmolalidade sérica baixa, e ausência de hipovolemia clínica. A paciente não apresenta sinais de depleção de volume (como hipotensão ou taquicardia), o que afasta a hiponatremia hipovolêmica. A causa mais provável é a secreção inapropriada de ADH, que pode ser desencadeada por diversas condições, incluindo doenças pulmonares, neoplasias ou distúrbios do SNC.
A conduta na hiponatremia grave sintomática segue um racional claro: a prioridade é elevar rapidamente o sódio sérico para aliviar o edema cerebral, mas com limites estritos para evitar a mielinólise pontina. A solução salina hipertônica a 3% é o tratamento de escolha, administrada em bolus ou infusão contínua, com monitorização do sódio a cada 2-4 horas. O objetivo é aumentar o sódio em 4-6 mEq/L nas primeiras 6 horas, sem ultrapassar 8-10 mEq/L nas primeiras 24 horas. A correção excessiva ou rápida demais pode causar a síndrome de desmielinização osmótica, uma complicação devastadora e irreversível.
A distinção fundamental que separa as alternativas é o reconhecimento de que a paciente tem hiponatremia sintomática e grave, o que torna a correção rápida com solução hipertônica a conduta obrigatória. As demais opções seriam adequadas em outros cenários: restrição hídrica para hiponatremia crônica assintomática, diuréticos para hipervolemia, e solução isotônica para hiponatremia hipovolêmica. A banca explora exatamente essa confusão entre os diferentes tipos de hiponatremia e suas respectivas abordagens.
1Sintomas graves? (convulsão, coma)
2Sim → Salina hipertônica 3%
3Não → Avaliar volemia
4Hipovolêmico → Salina 0,9%
5Euvolêmico/hipervolêmico → Restrição hídrica
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A restrição hídrica rigorosa é o tratamento de manutenção para hiponatremia crônica assintomática, especialmente na SIADH, mas não é a abordagem inicial em paciente com sintomas neurológicos graves. Na emergência, a restrição hídrica é insuficiente para elevar o sódio rapidamente e não previne o edema cerebral iminente. A paciente já apresenta convulsão, indicando que o cérebro está em sofrimento agudo — esperar a restrição hídrica agir seria catastrófico.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A infusão imediata de solução salina hipertônica (3%) é o tratamento de escolha para hiponatremia grave sintomática. A paciente tem sódio de 115 mEq/L com convulsão, confusão e alteração de comportamento — critérios clássicos de emergência. A solução a 3% fornece sódio de forma rápida e eficaz, elevando a osmolaridade plasmática e reduzindo o edema cerebral. A monitorização frequente do sódio sérico é essencial para guiar a correção e evitar a mielinólise pontina. O alvo é aumentar 4-6 mEq/L nas primeiras 6 horas, com limite máximo de 8-10 mEq/L em 24 horas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O diurético tiazídico é contraindicado neste contexto. Os tiazídicos causam hiponatremia, não a tratam — eles aumentam a excreção de sódio e podem piorar o quadro. Além disso, a paciente não apresenta hipervolemia (edema, congestão), que seria a indicação para diuréticos. A administração de tiazídico agravaria a hiponatremia e aumentaria o risco de complicações neurológicas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A solução salina isotônica (0,9%) é indicada para hiponatremia hipovolêmica, quando há depleção de volume (ex.: diarreia, vômitos, uso de diuréticos). No caso, a paciente tem SIADH, condição euvolemica ou hipervolêmica, e a infusão de solução isotônica pode piorar a hiponatremia ao diluir ainda mais o sódio sérico. A solução a 0,9% não é suficientemente concentrada para elevar o sódio de forma rápida em paciente sintomático grave — a correção seria lenta e inadequada para a emergência.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os tipos de hiponatremia. O candidato que identifica SIADH pode pensar em restrição hídrica (alternativa A), mas esquece que a gravidade sintomática muda a conduta. A presença de convulsão e sódio 115 mEq/L torna a solução hipertônica a única opção correta, independentemente da causa de base. A chave é sempre avaliar: há sintomas neurológicos? Se sim, é emergência — solução hipertônica.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de hiponatremia, siga este fluxo mental: 1) O paciente tem sintomas graves (convulsão, coma, confusão)? → Solução hipertônica 3%. 2) É assintomático ou sintomas leves? → Avalie volemia: hipovolêmico → solução isotônica; euvolemico/hipervolêmico → restrição hídrica. 3) Sempre monitore o sódio a cada 2-4 horas na correção aguda. Grave este algoritmo e você acertará qualquer questão sobre o tema.