Síndrome de lise tumoral: diagnóstico e mecanismo
Gabarito: letra C. O quadro é de síndrome de lise tumoral (SLT), complicação metabólica aguda que ocorre quando a quimioterapia destrói rapidamente um grande número de células neoplásicas, liberando seu conteúdo intracelular na corrente sanguínea. O mecanismo subjacente é a rápida destruição celular induzida pela quimioterapia, que leva à liberação maciça de potássio, fósforo e ácido úrico, culminando em lesão renal aguda (LRA) e nas alterações laboratoriais características observadas no paciente.
A síndrome de lise tumoral é uma emergência oncológica que ocorre tipicamente após o início do tratamento de neoplasias de alta proliferação celular, como o linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), leucemias agudas e outros linfomas agressivos. A destruição celular maciça libera íons e metabólitos intracelulares em quantidade superior à capacidade de excreção renal, gerando um conjunto de alterações laboratoriais e clínicas que podem levar à insuficiência renal aguda, arritmias cardíacas e até morte. Os critérios laboratoriais clássicos da SLT, segundo a classificação de Cairo-Bishop, incluem a presença de duas ou mais das seguintes alterações em um período de 3 dias antes ou 7 dias após o início da quimioterapia: hiperuricemia (ácido úrico > 8 mg/dL ou aumento de 25% em relação ao basal), hipercalemia (potássio > 6 mEq/L ou aumento de 25%), hiperfosfatemia (fósforo > 4,5 mg/dL em adultos ou aumento de 25%) e hipocalcemia (cálcio < 7 mg/dL ou redução de 25%).
No caso apresentado, o paciente preenche todos os critérios laboratoriais: potássio de 6,2 mEq/L, fósforo de 6,5 mg/dL, ácido úrico de 10,2 mg/dL e cálcio de 7,0 mg/dL. A creatinina elevada (2,5 mg/dL, com basal de 1,0 mg/dL) indica lesão renal aguda, que na SLT é causada principalmente pela precipitação de cristais de ácido úrico e fosfato de cálcio nos túbulos renais. A acidose metabólica (pH 7,30 e bicarbonato de 18 mEq/L) é consequência da insuficiência renal aguda e da liberação de ácidos intracelulares. O edema periorbital e a redução da diurese são manifestações da retenção de líquidos e da disfunção renal.
A distinção entre a SLT e as outras causas de lesão renal aguda é fundamental. Na nefrite intersticial aguda (alternativa A), esperaríamos um quadro mais tardio, com eosinofilia, febre, rash cutâneo e sedimento urinário com eosinofilúria, além de não haver a tríade clássica de hipercalemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia. Na necrose tubular aguda por hipoperfusão (alternativa B), o mecanismo seria isquêmico, mas o padrão laboratorial seria diferente, com elevação menos marcante de potássio e fósforo, e sem a hiperuricemia tão pronunciada. Na lesão renal pré-renal por hipovolemia (alternativa D), a creatinina poderia estar elevada, mas a hipercalemia, a hiperfosfatemia e a hiperuricemia não seriam tão proeminentes, e a relação BUN/creatinina estaria elevada, o que não é descrito. A presença simultânea de hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia em um paciente com linfoma agressivo recém-tratado é praticamente patognomônica de síndrome de lise tumoral.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora o paciente apresente sinais de desidratação (que poderiam sugerir LRA pré-renal), o conjunto de alterações laboratoriais aponta inequivocamente para a SLT. A desidratação pode até ser um fator agravante, mas não é a causa primária do quadro. O mecanismo central é a lise celular maciça pela quimioterapia, que sobrecarrega os mecanismos de excreção renal e leva à lesão tubular por precipitação de cristais. Guarde a tríade laboratorial da SLT — hipercalemia + hiperfosfatemia + hiperuricemia — e a associação com neoplasia de alta proliferação recém-tratada: é exatamente esse conjunto que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A nefrite intersticial aguda (NIA) é uma reação imunomediada que pode ocorrer como efeito adverso de diversos medicamentos, incluindo alguns quimioterápicos. No entanto, o quadro clínico da NIA costuma incluir febre, rash cutâneo, eosinofilia periférica e eosinofilúria, além de um padrão de lesão renal que se desenvolve geralmente após dias a semanas de exposição ao fármaco. No caso apresentado, o paciente não apresenta esses sinais, e o padrão laboratorial é completamente diferente: a NIA não causa a tríade de hipercalemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia com hipocalcemia que é característica da lise tumoral. A elevação do ácido úrico para 10,2 mg/dL e do fósforo para 6,5 mg/dL em um paciente com linfoma recém-tratado é o achado que praticamente exclui a NIA como diagnóstico principal.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A necrose tubular aguda (NTA) por hipoperfusão renal prolongada é uma causa comum de lesão renal aguda, mas o mecanismo aqui seria isquêmico, não metabólico. Na NTA isquêmica, esperaríamos um quadro de hipotensão prolongada, sepse ou choque, e o padrão laboratorial seria de elevação moderada de creatinina e potássio, sem a hiperuricemia e a hiperfosfatemia marcantes. O paciente apresenta um quadro de desidratação moderada, mas a creatinina elevada (2,5 mg/dL) associada a potássio de 6,2 mEq/L, fósforo de 6,5 mg/dL e ácido úrico de 10,2 mg/dL é muito mais compatível com a precipitação de cristais nos túbulos renais do que com uma simples hipoperfusão. A NTA por hipoperfusão não explicaria a hiperuricemia tão elevada nem a hipocalcemia, que são consequências diretas da liberação de conteúdo intracelular pela lise tumoral.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A síndrome de lise tumoral é a complicação mais compatível com o quadro. O paciente tem linfoma difuso de grandes células B, uma neoplasia de alta proliferação celular, e apresentou os sintomas cinco dias após o primeiro ciclo de quimioterapia — exatamente o período clássico de ocorrência da SLT. Os achados laboratoriais são diagnósticos: potássio de 6,2 mEq/L (hipercalemia), fósforo de 6,5 mg/dL (hiperfosfatemia), ácido úrico de 10,2 mg/dL (hiperuricemia) e cálcio de 7,0 mg/dL (hipocalcemia). A lesão renal aguda (creatinina de 2,5 mg/dL) é consequência da precipitação de cristais de ácido úrico e fosfato de cálcio nos túbulos renais. O mecanismo subjacente é a rápida destruição celular induzida pela quimioterapia, que libera o conteúdo intracelular (potássio, fósforo, ácido úrico) em quantidade que excede a capacidade de excreção renal. A acidose metabólica (pH 7,30, bicarbonato 18 mEq/L) é consequência da insuficiência renal aguda e da liberação de ácidos intracelulares.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A lesão renal aguda pré-renal secundária à hipovolemia e desidratação é um diagnóstico que poderia ser considerado inicialmente, pois o paciente apresenta sinais de desidratação moderada e redução da diurese. No entanto, o padrão laboratorial não é compatível com LRA pré-renal isolada. Na LRA pré-renal, esperaríamos uma relação BUN/creatinina elevada (>20:1), sódio urinário baixo e fração de excreção de sódio <1%, além de uma elevação menos marcante de potássio e sem hiperfosfatemia ou hiperuricemia significativas. O paciente apresenta hipercalemia (6,2 mEq/L), hiperfosfatemia (6,5 mg/dL) e hiperuricemia (10,2 mg/dL) simultâneas, o que é característico da SLT, não da depleção de volume. A desidratação pode até contribuir para a piora da função renal, mas não é a causa primária do quadro — o mecanismo central é a lise celular maciça pela quimioterapia.
Gabarito: letra C — síndrome de lise tumoral por rápida destruição celular induzida pela quimioterapia.