Paciente masculino de 55 anos realizou exame de rastreamento que mostrou aumento do PSA. Seu exame digital retal era normal, assim como o US de próstata, mas uma biópsia prostática foi indicada devido à persistência de valores de PSA em torno de 5 ng/mL em exames repetidos. A biópsia confirmou um adenocarcinoma de próstata com Gleason score = 5 em 2 fragmentos, com menos de 50% de acometimento neoplásico em cada um dos fragmentos positivos. A ressonância magnética de próstata e pelve não mostrou acometimento linfonodal e a densidade de PSA estimada foi de 0,13 ng/mL/gram. Paciente previamente hipertenso em uso de valsartana, sem outras comorbidades, sem queixas ativas e completamente funcional, joga tênis 2x/semana.Assinale a alternativa que melhor descreve a(s) terapia(s) adequada(s) para esse caso.
AConduta expectante com seguimento bienal pode ser adotada.
BConduta expectante é preferível, mas radioterapia ou prostatectomia radical são alternativas.
CA prostatectomia radical não está indicada nesse caso devido ao alto risco cirúrgico.
DAgonistas e antagonistas do GnRH são o tratamento de primeira escolha.
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GabaritoB — Conduta expectante é preferível, mas radioterapia ou prostatectomia radical são alternativas.
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Câncer de próstata localizado: estratificação de risco e conduta
Gabarito: letra B. O paciente tem adenocarcinoma de próstata de baixo risco (Gleason 6, PSA < 10 ng/mL, estádio clínico T1c), com expectativa de vida > 10 anos (55 anos, funcional, sem comorbidades limitantes). Nesse cenário, a vigilância ativa é uma opção preferível, mas radioterapia e prostatectomia radical são alternativas igualmente válidas — exatamente o que a alternativa B descreve. A conduta é guiada pela estratificação de risco do NCCN, que combina PSA, Gleason e estádio clínico.
O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais comum em homens no Brasil (exceto pele não melanoma) e o segundo em mortalidade. O diagnóstico, na maioria dos casos, ocorre em doença localizada, por meio de biópsia com agulha oca (12 fragmentos). Uma vez confirmado o adenocarcinoma, o passo crucial é a estratificação de risco, que define o tratamento. Essa estratificação combina três variáveis: o nível de PSA, o escore de Gleason e o estádio clínico (TNM). O escore de Gleason é a soma dos dois padrões de crescimento mais prevalentes (ex.: 3+3=6, 3+4=7). A OMS/ISUP agrupa esses escores em grupos de grau prognóstico: grupo 1 (Gleason 6), grupo 2 (3+4=7), grupo 3 (4+3=7), grupo 4 (8) e grupo 5 (9-10).
No caso apresentado, temos: PSA em torno de 5 ng/mL (baixo, < 10), Gleason 6 (3+3, grupo de grau 1 da ISUP), estádio clínico T1c (tumor não palpável, diagnosticado por biópsia), densidade de PSA de 0,13 ng/mL/g (baixa, < 0,15), RM sem linfonodos comprometidos e menos de 50% de acometimento em 2 fragmentos. Isso configura câncer de próstata de baixo risco pela classificação do NCCN. O paciente tem 55 anos, é funcional (joga tênis 2x/semana) e tem apenas hipertensão controlada — ou seja, expectativa de vida > 10 anos.
Para pacientes com câncer localizado e expectativa de vida > 10 anos, as opções de tratamento são: vigilância ativa (indicada para baixo risco e risco intermediário favorável), prostatectomia radical ou radioterapia. A vigilância ativa é uma estratégia de monitoramento ativo com intenção curativa, que adia o tratamento definitivo até que haja sinais de progressão. Ela é preferível em baixo risco para evitar a morbidade do tratamento imediato, mas não é a única opção — o paciente pode optar por tratamento definitivo. A alternativa B captura exatamente essa nuance: "conduta expectante é preferível, mas radioterapia ou prostatectomia radical são alternativas".
A distinção crucial aqui é entre vigilância ativa e watchful waiting (conduta expectante). A vigilância ativa é para pacientes com doença localizada de baixo risco e longa expectativa de vida, com intenção curativa e monitoramento rigoroso (PSA, TR e biópsias seriadas). O watchful waiting é para pacientes com expectativa de vida < 10 anos ou comorbidades significativas, onde o tratamento só é iniciado se houver sintomas — sem intenção curativa. A banca explora essa confusão: a alternativa A fala em "seguimento bienal", que é um intervalo inadequado para vigilância ativa (que exige PSA a cada 3-6 meses e biópsia de reclassificação em 1-3 anos), e a alternativa C inventa um "alto risco cirúrgico" que não existe no caso.
A alternativa D (bloqueio hormonal com agonistas/antagonistas do GnRH) é o tratamento de primeira linha para doença metastática, não para doença localizada de baixo risco. No caso, a RM não mostrou acometimento linfonodal e não há evidência de metástase, então a terapia hormonal não é indicada como primeira escolha. A alternativa C afirma que a prostatectomia radical não está indicada por "alto risco cirúrgico", mas o paciente é jovem, funcional e tem apenas HAS controlada — não há contraindicação cirúrgica. A alternativa A propõe "conduta expectante com seguimento bienal", que não é o padrão para vigilância ativa (o seguimento é mais frequente) e, mais importante, omite que a radioterapia e a cirurgia são alternativas válidas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que "conduta expectante com seguimento bienal pode ser adotada". O erro está em dois pontos: (1) o termo "conduta expectante" é ambíguo, mas o seguimento bienal é inadequado para vigilância ativa — o protocolo exige PSA a cada 3-6 meses e biópsia de reclassificação em 1-3 anos; (2) a alternativa omite que, para um paciente com expectativa de vida > 10 anos, a radioterapia e a prostatectomia radical são opções válidas e devem ser discutidas. A vigilância ativa é uma opção, mas não a única, e o seguimento não é bienal.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve com precisão a conduta para câncer de próstata de baixo risco em paciente com expectativa de vida > 10 anos: "conduta expectante é preferível, mas radioterapia ou prostatectomia radical são alternativas". A vigilância ativa é preferível para evitar a morbidade do tratamento imediato em doença de baixo risco, mas o paciente deve ser informado de que a prostatectomia radical e a radioterapia são alternativas com intenção curativa igualmente eficazes. A escolha depende de preferência do paciente, considerando efeitos colaterais (incontinência, disfunção erétil, sintomas intestinais).
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que "a prostatectomia radical não está indicada nesse caso devido ao alto risco cirúrgico". O erro é duplo: (1) a prostatectomia radical está indicada como opção de tratamento para câncer de próstata localizado de baixo risco em paciente com expectativa de vida > 10 anos; (2) não há "alto risco cirúrgico" — o paciente tem 55 anos, é funcional, joga tênis 2x/semana e tem apenas hipertensão controlada (ASA II, no máximo). A banca tenta confundir o candidato ao sugerir que a hipertensão seria uma contraindicação, o que não é verdade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que "agonistas e antagonistas do GnRH são o tratamento de primeira escolha". A terapia de bloqueio hormonal (androgen deprivation therapy) é o tratamento de primeira linha para câncer de próstata metastático, não para doença localizada de baixo risco. No caso, a RM não mostrou linfonodos comprometidos e não há evidência de metástase — o paciente tem doença localizada, curável com cirurgia ou radioterapia. A hormonioterapia isolada não é indicada como primeira escolha nesse cenário.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre vigilância ativa e watchful waiting. A vigilância ativa é para doença localizada de baixo risco com intenção curativa (monitoramento rigoroso, tratamento se progredir). O watchful waiting é para pacientes com expectativa de vida curta, tratando apenas sintomas. A alternativa A usa "conduta expectante" de forma ambígua e propõe seguimento bienal, que não é o protocolo de vigilância ativa. Além disso, a alternativa C sugere que hipertensão controlada seria "alto risco cirúrgico", o que é falso — o paciente é um excelente candidato cirúrgico. Fique atento: a banca adora trocar o intervalo de seguimento e inventar contraindicações que não existem. 💪
PEGA ESSA DICA!
Para questões de câncer de próstata, monte a estratificação de risco do NCCN na sua cabeça: baixo risco = PSA < 10, Gleason 6, estádio T1-T2a; risco intermediário = PSA 10-20, Gleason 7, T2b-T2c; alto risco = PSA > 20, Gleason 8-10, T3a. Para baixo risco com expectativa de vida > 10 anos: vigilância ativa, cirurgia ou radioterapia são opções. Para expectativa de vida < 10 anos: watchful waiting. Para doença metastática: bloqueio hormonal. Essa tabela resolve a maioria das questões:
Cenário
Conduta
Baixo risco, expectativa > 10 anos
Vigilância ativa, prostatectomia radical ou radioterapia
Baixo risco, expectativa < 10 anos
Watchful waiting
Risco intermediário/alto, localizado
Prostatectomia radical ou radioterapia (+ ADT se alto risco)