Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2024

Tabagismo: estágios de motivação e conduta

Gabarito: letra A. O paciente está em fase de preparação — ele já decidiu parar de fumar e busca ajuda, mas ainda não está abstinente — e a conduta correta envolve estimular a autoeficácia, sugerir terapia cognitivo-comportamental, avaliar a disposição para marcar o "Dia D" e explicar que a terapia de reposição de nicotina (TRN) e/ou bupropiona podem ajudar a diminuir os sintomas de abstinência. As demais alternativas erram ao classificar o paciente como em fase de ação ou ao recomendar cigarros eletrônicos, que não são estratégia validada para cessação.

O tabagismo é uma doença crônica caracterizada pela dependência da nicotina, e o tratamento envolve uma abordagem que combina intervenção comportamental e, quando indicado, farmacoterapia. Para definir a conduta, é essencial avaliar o estágio de motivação do paciente, que segue o modelo transteórico de Prochaska e DiClemente. Esse modelo descreve a prontidão para mudança em fases: pré-contemplação (não pensa em parar), contemplação (pensa em parar nos próximos 6 meses, mas sem data definida), preparação (pretende parar em até 30 dias e já tomou alguma atitude, como buscar ajuda), ação (parou de fumar há menos de 6 meses) e manutenção (abstinente há mais de 6 meses).

No caso apresentado, o paciente voltou a fumar após a internação e hoje fuma 10-15 cigarros por dia. Ele procura o médico para discutir opções de tratamento, o que demonstra intenção de parar, mas ainda não está abstinente. Portanto, ele se encontra na fase de preparação, e não na fase de ação, que exigiria abstinência atual. A conduta nessa fase é reforçar a decisão, trabalhar a autoeficácia (a confiança do paciente na própria capacidade de parar), sugerir terapia cognitivo-comportamental e avaliar a disposição para marcar o "Dia D" — a data em que ele pretende parar de fumar. Além disso, deve-se explicar que a TRN (adesivo, goma, pastilha) e a bupropiona são medicamentos que ajudam a controlar os sintomas de abstinência, aumentando as chances de sucesso.

A avaliação do grau de dependência é feita pelo Teste de Fagerström, que considera, entre outros, o tempo até o primeiro cigarro do dia e o número de cigarros fumados por dia. No caso, o paciente fuma o primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos após acordar e fuma mais pela manhã, o que sugere dependência moderada a elevada, reforçando a indicação de farmacoterapia associada à abordagem comportamental. É importante destacar que os cigarros eletrônicos não são recomendados como estratégia de cessação, pois não há evidências robustas de eficácia e segurança para esse fim, e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) proíbe sua comercialização no Brasil.

A pegadinha central desta questão é a troca entre as fases de preparação e ação. O candidato pode ser induzido a pensar que, por ter tentado parar durante a internação, o paciente está em ação — mas ele recaiu e voltou a fumar, o que o coloca novamente em preparação. Além disso, a recomendação de cigarros eletrônicos é um distrator que contraria as diretrizes atuais de tratamento do tabagismo. Guarde a fronteira: preparação = decidiu parar, mas ainda fuma; ação = já parou de fumar.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao classificar o paciente em fase de preparação, pois ele decidiu parar de fumar e busca ajuda, mas ainda não está abstinente. A conduta descrita — estimular estratégias de autoeficácia, sugerir terapia cognitivo-comportamental, avaliar a disposição para marcar o "Dia D" e explicar que a TRN e/ou bupropiona podem ajudar a diminuir os sintomas de abstinência — está alinhada com as diretrizes de tratamento do tabagismo, que preconizam a combinação de abordagem comportamental e farmacoterapia para aumentar as chances de sucesso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao classificar o paciente em fase de ação, pois ele voltou a fumar e não está abstinente. Além disso, afirma que os cigarros eletrônicos são estratégia validada para cessação, o que é falso: não há evidências científicas robustas que sustentem seu uso como método de cessação, e a ANVISA proíbe sua comercialização no Brasil. A recomendação de cigarros eletrônicos contraria as diretrizes atuais e pode expor o paciente a riscos adicionais à saúde.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa acerta ao classificar o paciente em fase de preparação, mas erra ao sugerir que a troca por cigarros eletrônicos pode ser recomendada nesse momento. Como mencionado, os cigarros eletrônicos não são estratégia validada para cessação do tabagismo e não devem ser recomendados. Além disso, a conduta de "redução do consumo diário" como objetivo principal não é a abordagem ideal na fase de preparação, em que o foco deve ser a cessação completa, com apoio comportamental e farmacológico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao classificar o paciente em fase de ação, pois ele não está abstinente. Além disso, afirma que ele "não fecha critérios para prescrição de terapia farmacológica", o que é incorreto: o paciente fuma 10-15 cigarros por dia, fuma o primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos após acordar e fuma mais pela manhã, o que sugere dependência moderada a elevada, indicando a necessidade de farmacoterapia (TRN ou bupropiona) associada à abordagem comportamental. A conduta de "seguir apenas com medidas comportamentais" não é a mais adequada nesse caso.

Gabarito: letra A