Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2024

Doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) e o papel da vitamina E

Gabarito: letra C. A afirmativa incorreta é a que recomenda prescrever vitamina E para este paciente, pois, embora ele apresente doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), a vitamina E é indicada apenas para pacientes com esteato-hepatite não alcoólica (NASH) comprovada por biópsia, e não para todos os casos de esteatose. As demais condutas (perda de peso, intensificação do tratamento do diabetes e verificação vacinal para hepatite B) são todas apropriadas.

A doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD, na sigla em inglês) é a condição antes conhecida como doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD). Ela é definida pela presença de esteatose hepática (acúmulo de gordura no fígado) em associação com pelo menos um fator de risco cardiometabólico, como obesidade, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia ou hipertensão arterial — exatamente o perfil deste paciente, que tem IMC de 36,7 kg/m² (obesidade grau II), diabetes tipo 2, dislipidemia mista (HDL baixo e triglicérides elevados) e hipertensão. A ultrassonografia mostrando ecogenicidade aumentada difusamente do fígado, sem lesões focais, é o achado clássico de esteatose hepática.

O espectro da doença vai da esteatose simples (acúmulo de gordura sem inflamação significativa) até a esteato-hepatite (NASH), que cursa com inflamação e lesão hepatocelular, podendo evoluir para fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular. A distinção entre esteatose simples e NASH é crucial para a decisão terapêutica, pois as opções farmacológicas específicas, como a vitamina E, são reservadas para a NASH comprovada por biópsia, e não para a esteatose isolada.

A perda de peso é a pedra angular do tratamento da MASLD. A redução de pelo menos 7-10% do peso corporal está associada à melhora da esteatose, da inflamação e até da fibrose. No paciente com diabetes tipo 2, o controle glicêmico é fundamental, e a escolha de agentes que promovam perda de peso, como os análogos de GLP-1 e as tiazolidinedionas, é preferível. A verificação do estado vacinal para hepatite B é uma medida preventiva importante, pois pacientes com doença hepática crônica têm maior risco de complicações se infectados.

A pegadinha desta questão está na alternativa C: ela afirma que a vitamina E deve ser prescrita porque o paciente tem MASLD. No entanto, a vitamina E é indicada apenas para pacientes com NASH comprovada por biópsia, e não para todos os casos de esteatose. O paciente em questão tem apenas esteatose à ultrassonografia, sem confirmação histológica de NASH, portanto a prescrição de vitamina E não é rotineiramente recomendada.

Guarde a fronteira entre esteatose simples e NASH: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A alternativa C erra ao generalizar a indicação de vitamina E para todos os casos de MASLD, ignorando a necessidade de comprovação histológica de NASH.

Alternativa A — ✅ Correta

A perda de peso de 10% é uma meta atingível e recomendada para pacientes com MASLD, especialmente aqueles com obesidade. Estudos mostram que a perda de peso ≥10% está associada à melhora da esteatose, da inflamação e da fibrose hepática. O apoio multiprofissional (nutricionista, educador físico, psicólogo) aumenta a adesão e o sucesso das mudanças de estilo de vida. Portanto, esta conduta é apropriada e correta.

Alternativa B — ✅ Correta

A intensificação do tratamento do diabetes tipo 2 é necessária, pois o paciente tem HbA1c de 8,2%, acima da meta geralmente recomendada (<7%). As tiazolidinedionas (como a pioglitazona) e os análogos de GLP-1 (como a liraglutida e a semaglutida) são opções preferenciais em pacientes com MASLD, pois além de melhorarem o controle glicêmico, têm benefícios na esteatose hepática e promovem perda de peso. Portanto, esta conduta é apropriada e correta.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A prescrição de vitamina E não é indicada para todos os pacientes com MASLD. A vitamina E é recomendada apenas para pacientes com NASH comprovada por biópsia, sem diabetes mellitus, e mesmo assim com cautela devido a preocupações com segurança em longo prazo. O paciente em questão tem diabetes tipo 2 e apenas esteatose à ultrassonografia, sem confirmação histológica de NASH. Portanto, a prescrição rotineira de vitamina E não é apropriada, tornando esta a afirmativa incorreta.

Alternativa D — ✅ Correta

A verificação do estado vacinal para hepatite B é uma medida preventiva importante em pacientes com doença hepática crônica, incluindo MASLD. A infecção pelo vírus da hepatite B em um fígado já comprometido pode levar a complicações graves, como cirrose e carcinoma hepatocelular. Portanto, a imunização é recomendada para todos os pacientes com doença hepática crônica que não estejam imunes. Esta conduta é apropriada e correta.

Gabarito: letra C — a única afirmativa incorreta é a que recomenda prescrever vitamina E para este paciente com MASLD, pois a indicação de vitamina E é restrita a casos de NASH comprovada por biópsia, não a todos os casos de esteatose.