Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2024

Cefaleia no pronto atendimento: quando investigar com imagem

Gabarito: letra D. O paciente apresenta cefaleia de início recente (4 dias), intensa (7–9/10), hemicraniana, com náuseas e fotofobia, em um homem de 64 anos sem história prévia de cefaleia — e o início após os 40 anos é um sinal de alarme que, por si só, indica a necessidade de investigação complementar com exame de imagem (tomografia de crânio sem contraste). A conduta correta é prosseguir a investigação, não apenas tratar sintomaticamente.

A cefaleia é uma das queixas mais comuns no pronto atendimento, e a principal tarefa do médico é distinguir as cefaleias primárias (enxaqueca, cefaleia tipo tensão, cefaleias trigêmino-autonômicas) das secundárias, que são sintoma de uma doença subjacente — algumas potencialmente letais, como hemorragia subaracnóidea, trombose venosa cerebral, meningite ou lesão expansiva. O diagnóstico das cefaleias primárias é essencialmente clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3), e não há biomarcadores que as confirmem. Por isso, a história e o exame físico são as ferramentas centrais: é deles que saem os chamados sinais de alarme (red flags), que indicam a necessidade de investigação complementar.

Os principais sinais de alarme na história são: mudança no padrão da crise, cefaleia de forte intensidade e início súbito (cefaleia em trovoada), infecção concomitante, dor desencadeada por exercício físico ou atividade sexual, início após os 40 anos e imunossupressão prévia. No exame físico, os achados de risco são: alteração do nível de consciência, sinais de toxemia, meningismo, sinais neurológicos focais e fundo de olho alterado, especialmente com papiledema. A presença de qualquer um desses sinais torna obrigatória a investigação com exame de imagem — o primeiro exame a ser solicitado é a tomografia de crânio sem contraste.

No caso apresentado, o paciente tem 64 anos e nega episódios prévios de cefaleia — ou seja, trata-se de uma cefaleia de início recente em paciente com mais de 40 anos, o que configura um sinal de alarme clássico. A intensidade da dor (7–9/10), a hemicrania, as náuseas e a fotofobia são características compatíveis com migrânea, mas o diagnóstico de cefaleia primária só pode ser firmado após a exclusão de causas secundárias, especialmente nesse contexto de idade avançada e primeiro episódio. O exame neurológico normal não afasta a necessidade de imagem, pois muitas lesões intracranianas (como tumores de crescimento lento ou trombose venosa cerebral) podem cursar com exame neurológico inicialmente normal. A pressão arterial de 144 × 82 mmHg não configura crise hipertensiva (que exigiria PA > 180 × 120 mmHg), e a ausência de febre e sinais meníngeos torna menos provável uma infecção do sistema nervoso central, mas não elimina a necessidade de investigação diante do sinal de alarme.

A conduta correta, portanto, é prosseguir a investigação com exame de imagem — tomografia de crânio sem contraste — antes de estabelecer o diagnóstico de migrânea e iniciar tratamento específico. As demais alternativas apresentam condutas precipitadas ou inadequadas para este momento: a prova terapêutica com sumatriptano e o início de profilaxia com propranolol pressupõem o diagnóstico de migrânea, que ainda não foi confirmado; a suspensão da dipirona por abuso de analgésicos não se justifica, pois o uso por apenas 4 dias não caracteriza cefaleia por uso excessivo de medicamentos; e o ibuprofeno, embora seja um analgésico adequado para o tratamento agudo, não substitui a investigação necessária diante do sinal de alarme.

Guarde o critério decisivo: a presença de qualquer sinal de alarme — e o início após os 40 anos é um deles — impõe a investigação com imagem antes de qualquer diagnóstico de cefaleia primária. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Realizar prova terapêutica com sumatriptano seria adequado se o diagnóstico de migrânea já estivesse estabelecido. O sumatriptano é um triptano, medicamento específico para o tratamento agudo da migrânea, mas seu uso pressupõe a exclusão de causas secundárias. No caso, há um sinal de alarme (início após os 40 anos, primeiro episódio), o que torna a prova terapêutica prematura e potencialmente perigosa: se a cefaleia for secundária a uma lesão intracraniana, o tratamento sintomático pode mascarar a evolução e atrasar o diagnóstico. Além disso, os triptanos são contraindicados em pacientes com doença cardiovascular isquêmica, e o paciente tem hipertensão arterial sistêmica — embora não haja evidência de cardiopatia, a cautela é redobrada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender a dipirona por suspeita de cefaleia por abuso de analgésicos é um erro de timing e de conceito. A cefaleia por uso excessivo de medicamentos (medication overuse headache) é definida pelo uso de analgésicos por mais de 10 a 15 dias por mês, por pelo menos 3 meses, e o paciente usou dipirona por apenas 4 dias — o que está muito aquém do critério. Além disso, a dipirona é um analgésico de primeira linha para o tratamento agudo da cefaleia, e sua suspensão abrupta não é a conduta indicada neste momento. O foco deve ser a investigação da causa da cefaleia, não a retirada do analgésico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar ibuprofeno para controle sintomático e propranolol para profilaxia das crises é uma conduta que mistura tratamento agudo e profilático, mas ambas as medidas pressupõem o diagnóstico de migrânea — que ainda não foi estabelecido. O propranolol é um betabloqueador usado na profilaxia da migrânea, indicado quando há crises frequentes (geralmente ≥ 4 crises por mês), o que não é o caso de um primeiro episódio. Além disso, iniciar profilaxia antes de excluir causas secundárias é inadequado. O ibuprofeno, como analgésico, poderia ser usado para alívio sintomático, mas não substitui a investigação com imagem diante do sinal de alarme.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Prosseguir investigação com exame de imagem é a conduta correta. O paciente tem 64 anos, nega episódios prévios de cefaleia e apresenta dor intensa há 4 dias — o início após os 40 anos é um sinal de alarme que, isoladamente, já indica a necessidade de investigação complementar. O exame de imagem de escolha é a tomografia de crânio sem contraste, que é o primeiro exame a ser solicitado na avaliação de cefaleia com sinais de alarme. A tomografia é capaz de detectar hemorragia, lesões expansivas, sinais de hipertensão intracraniana e outras causas secundárias. O exame neurológico normal não afasta a necessidade de imagem, pois muitas lesões intracranianas podem cursar com exame neurológico inicialmente normal. A conduta é investigar antes de tratar, garantindo que não haja uma causa secundária potencialmente grave.

Gabarito: letra D — prosseguir investigação com exame de imagem.