Doença Renal Crônica: uso de inibidores de SGLT2
Gabarito: letra B. A paciente tem DRC estágio G4 (TFGe 28 mL/min/1,73 m²) com albuminúria A2 (RAC 250 mg/g), já em uso de IECA (enalapril) — exatamente o perfil em que os inibidores de SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) demonstraram reduzir a progressão da DRC e a mortalidade cardiovascular, conforme os critérios do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de DRC e as evidências do estudo DAPA-CKD. A alternativa correta é adicionar empagliflozina 10 mg ao dia.
A doença renal crônica (DRC) é definida pela presença de lesão renal ou redução da taxa de filtração glomerular (TFG) por pelo menos 3 meses. A paciente apresenta TFGe de 28 mL/min/1,73 m², o que a classifica no estágio G4 (TFG gravemente diminuída, entre 15 e 29 mL/min/1,73 m²), e RAC de 250 mg/g, que corresponde à categoria A2 (albuminúria moderadamente aumentada, entre 30 e 300 mg/g). Essa combinação (G4A2) coloca a paciente em risco muito alto de progressão da DRC e de complicações cardiovasculares, segundo a estratificação de risco do KDIGO.
O tratamento da DRC visa, entre outros objetivos, retardar a progressão da doença e reduzir o risco cardiovascular. As principais medidas incluem: controle rigoroso da pressão arterial (meta < 130/80 mmHg em pacientes com DRC), uso de medicamentos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA), controle glicêmico e lipídico, e, mais recentemente, o uso de inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2), como empagliflozina e dapagliflozina.
Os inibidores de SGLT2 emergiram como uma classe de medicamentos com benefícios renais e cardiovasculares comprovados em pacientes com DRC, independentemente da presença de diabetes. O estudo DAPA-CKD, por exemplo, demonstrou que a dapagliflozina reduziu em 39% o risco do desfecho composto de declínio de pelo menos 50% na TFGe, doença renal em estágio terminal ou morte por causas renais ou cardiovasculares (HR 0,61; IC 95% 0,51-0,72; P<0,001), em pacientes com DRC com TFG entre 25 e 75 mL/min/1,73 m² e albuminúria (RAC 200-5000 mg/g), em uso de IECA ou BRA. A empagliflozina, da mesma classe, tem indicação semelhante e é uma opção disponível no SUS.
O PCDT de DRC estabelece critérios para o uso de dapagliflozina: pacientes com DRC, independente da etiologia, em uso de terapia padrão com IECA ou BRA, com TFG entre 25 e 75 mL/min, e que sejam diabéticos tipo 2 ou apresentem RAC maior que 300 mg/g em não diabéticos. A paciente em questão tem TFG de 28 mL/min (dentro da faixa), está em uso de enalapril (IECA) e tem RAC de 250 mg/g. Embora a RAC seja menor que 300 mg/g, a paciente não é diabética, o que, segundo o critério estrito do PCDT, poderia não indicar o uso de dapagliflozina. No entanto, as evidências mais recentes, incluindo o estudo DAPA-CKD, que incluiu pacientes com RAC a partir de 200 mg/g, e as diretrizes atuais, como a Diretriz Brasileira de Hipertensão de 2025, recomendam o uso de inibidores de SGLT2 em pacientes com DRC e albuminúria, mesmo sem diabetes, para reduzir a progressão da doença e o risco cardiovascular. A empagliflozina, por sua vez, tem indicação aprovada para DRC com albuminúria, e a alternativa B é a conduta que se alinha com as evidências atuais.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a paciente ter TFG < 30 mL/min/1,73 m² (estágio G4), a conduta não é trocar o IECA por um diurético de alça (furosemida) ou por um tiazídico (clortalidona), nem adicionar outro bloqueador do SRAA (losartana). A paciente já está em uso de enalapril, que é a base do tratamento. A adição de um inibidor de SGLT2 é a medida que demonstrou benefício adicional na redução da progressão da DRC e da mortalidade cardiovascular, mesmo em estágios avançados da doença.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Trocar enalapril por clortalidona 25 mg uma vez ao dia. A clortalidona é um diurético tiazídico, que se torna muito menos efetivo ou inefetivo quando a TFGe é menor que 30 mL/min/1,73 m². Nesse estágio, a recomendação é usar diuréticos de alça (como furosemida) se houver necessidade de diurese, mas não como substituto do IECA. O enalapril é um pilar do tratamento da DRC com albuminúria, pois bloqueia o SRAA e retarda a progressão da doença, e não deve ser trocado por um tiazídico.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Adicionar empagliflozina 10 mg uma vez ao dia. A empagliflozina é um inibidor de SGLT2 que demonstrou reduzir a progressão da DRC e o risco de morte cardiovascular em pacientes com DRC, com ou sem diabetes. A paciente tem DRC G4A2, está em uso de IECA (enalapril), e a adição de empagliflozina é a conduta baseada em evidências para reduzir o risco de progressão da doença e de eventos cardiovasculares. O estudo DAPA-CKD, com dapagliflozina (mesma classe), mostrou benefício significativo em pacientes com TFG entre 25 e 75 mL/min e albuminúria, perfil semelhante ao da paciente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Adicionar furosemida 40 mg uma vez ao dia. A furosemida é um diurético de alça, indicado principalmente para controle de edema ou sobrecarga de volume, e não demonstrou benefício na redução da progressão da DRC ou da mortalidade cardiovascular em pacientes sem congestão. A paciente não apresenta sinais de hipervolemia (exame cardíaco e pulmonar sem alterações), portanto não há indicação de diurético de alça. Além disso, o uso de furosemida pode causar depleção de volume e piora da função renal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Adicionar losartana 50 mg uma vez ao dia. A losartana é um BRA (bloqueador do receptor de angiotensina II), que também bloqueia o SRAA. No entanto, a paciente já está em uso de enalapril (IECA), e a combinação de IECA com BRA não é recomendada na DRC, pois aumenta o risco de hipercalemia, hipotensão e piora da função renal, sem benefício adicional na redução da progressão da doença. A dupla bloqueio do SRAA (IECA + BRA) não é uma estratégia recomendada pelas diretrizes atuais.
Gabarito: letra B