Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2024

Morte súbita cardíaca em atleta jovem

Gabarito: letra B. Em atleta jovem (< 35 anos), sem doença cardiovascular conhecida, a causa mais provável de parada cardiorrespiratória súbita durante exercício é a cardiomiopatia hipertrófica (CMH), conforme diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência. O ritmo chocável identificado pelo DEA (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) é o mecanismo final típico nesse cenário.

A morte súbita cardíaca (MSC) em atletas é um evento raro, porém devastador, e sua principal causa varia conforme a faixa etária. Em indivíduos jovens (abaixo de 35 anos), as cardiomiopatias — especialmente a cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) — são as etiologias mais frequentes. Já em atletas acima de 35 anos, a doença aterosclerótica coronariana responde por cerca de 80% dos casos. Essa distinção etária é o ponto-chave da questão: o paciente tem 21 anos, o que direciona o raciocínio para as causas estruturais/genéticas, e não para a doença coronariana aterosclerótica.

A CMH é uma doença genética autossômica dominante caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda sem causa identificável (como hipertensão ou estenose aórtica). Em atletas, o aumento da demanda miocárdica durante o exercício, associado à desorganização das fibras miocárdicas e à fibrose intersticial, cria um substrato arritmogênico que pode precipitar fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) — ritmos chocáveis, como o DEA identificou. O colapso súbito durante atividade física, sem pródromos, é o quadro clássico de apresentação.

O mecanismo da PCR nesse contexto é uma arritmia ventricular maligna desencadeada pelo exercício em um coração estruturalmente anormal. A RCP de qualidade e a desfibrilação precoce são os pilares do tratamento, como preconizado nas diretrizes de suporte básico e avançado de vida. A identificação do ritmo chocável pelo DEA confirma que a arritmia era a FV ou TVSP, o que reforça a origem cardíaca arrítmica — compatível com CMH.

A pegadinha da banca está em oferecer doença arterial coronariana (alternativa A) como distrator, pois é a causa mais comum de MSC em atletas mais velhos, mas não em jovens. O candidato que não domina a epidemiologia etária pode cair nessa armadilha. As demais alternativas (estenose aórtica e tromboembolismo pulmonar) são causas possíveis de PCR, mas muito menos prováveis nesse cenário específico de atleta jovem e saudável.

Guarde a fronteira etária: < 35 anos → cardiomiopatias (CMH e CAVD); > 35 anos → doença coronariana aterosclerótica. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença arterial coronariana (DAC) aterosclerótica é a principal causa de MSC em atletas acima de 35 anos, responsável por cerca de 80% dos casos nessa faixa etária. No paciente jovem (21 anos), sem fatores de risco ou história familiar, a DAC é uma causa improvável. A banca explora a confusão entre a epidemiologia da MSC em atletas jovens e mais velhos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a causa mais comum de morte súbita cardíaca em atletas jovens (< 35 anos). A hipertrofia ventricular esquerda, frequentemente assimétrica e com desorganização das fibras miocárdicas, predispõe a arritmias ventriculares malignas (FV/TVSP) durante exercício físico intenso. O ritmo chocável identificado pelo DEA é compatível com esse mecanismo arrítmico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose aórtica importante pode causar síncope e morte súbita, mas é uma causa rara de PCR em atleta jovem sem doença valvar conhecida. A CMH é uma causa muito mais prevalente nesse grupo etário. Além disso, a estenose aórtica geralmente se manifesta com sintomas progressivos (angina, síncope, dispneia) antes do colapso súbito, o que não ocorre no caso descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tromboembolismo pulmonar (TEP) pode causar PCR, mas geralmente por atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia — ritmos não chocáveis. O DEA identificou ritmo passível de desfibrilação (FV/TVSP), o que torna o TEP uma causa improvável. Além disso, o paciente é jovem, atleta e sem fatores de risco para trombose (imobilização, cirurgia recente, neoplasia, trombofilia), o que afasta ainda mais essa hipótese.

Gabarito: letra B