A anemia aplástica adquirida é uma doença que envolve insuficiência primária da medula óssea e se manifesta com pancitopenia. A sobrevida global na anemia aplástica grave melhorou acentuadamente nas últimas décadas devido aos avanços no transplante de células progenitoras hematopoéticas, nas terapias imunossupressoras e nos cuidados de suporte aos pacientes.Assinale a alternativa correta em relação à anemia aplástica.
AA imunossupressão com globulina antitimócito (ATG) de coelho e ciclosporina confere melhores respostas hematológicas e sobrevida global quando compara da a ATG de cavalo.
BPacientes com diagnóstico de anemia aplástica grave em vigência e infecção fúngica devem ter seu tratamento de base postergado até a resolução da infecção.
CA introdução do Eltrombopag à imunossupressão em primeira linha pode reduzir a necessidade de transfusões, o número de infecções e os custos tardios de um transplante de CPH de segunda linha.
DPacientes submetidos a transplante de CPH alogênico ou a imunossupressão têm a imunidade das células T alterada, devendo receber profilaxia contínua para infecções virais.
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GabaritoC — A introdução do Eltrombopag à imunossupressão em primeira linha pode reduzir a necessidade de transfusões, o número de infecções e os custos tardios de um transplante de CPH de segunda linha.
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Anemia aplástica adquirida: tratamento e imunossupressão
Gabarito: letra C. A introdução do eltrombopague à imunossupressão em primeira linha (globulina antitimócito + ciclosporina) é uma estratégia validada que melhora as respostas hematológicas, reduz a necessidade de transfusões e pode diminuir os custos associados a um transplante de células progenitoras hematopoéticas (CPH) de segunda linha. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de conduta que serão detalhados a seguir.
A anemia aplástica adquirida é uma doença caracterizada por insuficiência primária da medula óssea, resultando em pancitopenia. O tratamento de primeira linha para pacientes jovens com doador HLA idêntico é o transplante alogênico de CPH; para os demais, a terapia imunossupressora combinada com globulina antitimócito (GAT) e ciclosporina é a opção padrão. Nos últimos anos, o agonista do receptor de trombopoetina, eltrombopague, foi incorporado ao esquema imunossupressor, demonstrando aumento das taxas de resposta e resposta completa, além de benefícios clínicos como redução da necessidade transfusional e menor incidência de infecções.
A escolha entre ATG de cavalo ou de coelho é um ponto importante. Estudos clássicos demonstraram que a ATG de cavalo, quando comparada à de coelho, confere melhores taxas de resposta hematológica e sobrevida global em pacientes com anemia aplástica grave. No Brasil, entretanto, apenas a GAT derivada de coelho está disponível no mercado, o que torna essa discussão relevante na prática clínica nacional.
Em relação ao manejo de infecções, a conduta correta não é postergar o tratamento de base até a resolução completa da infecção. A imunossupressão deve ser iniciada o quanto antes, com suporte antimicrobiano adequado e monitorização intensiva, pois o atraso no tratamento piora o prognóstico. A GAT, por exemplo, requer atendimento hospitalar e monitorização devido ao risco de anafilaxia, febre e infecções graves, mas isso não contraindica seu uso na vigência de infecção controlada.
A imunidade das células T está de fato alterada tanto no transplante alogênico quanto na imunossupressão, mas a profilaxia contínua para infecções virais não é uma recomendação universal. A profilaxia é individualizada, baseada no risco do paciente, no tipo de tratamento e no tempo pós-transplante ou pós-imunossupressão. Não se pode afirmar que todos os pacientes devam receber profilaxia contínua, pois isso depende de múltiplos fatores clínicos.
A alternativa C está correta porque reflete a evidência atual: o eltrombopague, quando adicionado à imunossupressão padrão, melhora as respostas hematológicas, reduz a necessidade de transfusões e o número de infecções, e pode diminuir os custos tardios de um transplante de CPH de segunda linha, ao evitar ou postergar essa necessidade. Essa é uma recomendação favorável da Conitec para uso no SUS, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Anemia Aplástica Adquirida.
PEGA ESSA DICA!
Para questões sobre anemia aplástica, memorize o tripé terapêutico: transplante alogênico (primeira linha para < 40 anos com doador HLA idêntico), imunossupressão com ATG + ciclosporina (para os demais) e eltrombopague (agonista de TPO, adicionado à imunossupressão). A banca costuma explorar a diferença entre ATG de cavalo e coelho, e a conduta em infecções — sempre a favor de iniciar o tratamento de base precocemente.
Anemia aplástica adquirida
1Tratamento de 1ª linha
Transplante alogênico de CPH
jovem, doador HLA idêntico
Imunossupressão: ATG + ciclosporina
Eltrombopague (agonista de TPO) adicionado
2ATG: cavalo × coelho
Cavalo: melhores respostas e sobrevida
Coelho: disponível no Brasil
3Infecção na vigência
Não postergar tratamento de base
Iniciar imunossupressão precoce + suporte
4Profilaxia viral
Individualizada (não universal)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A afirmação inverte a evidência: a ATG de cavalo é a que confere melhores respostas hematológicas e sobrevida global quando comparada à ATG de coelho. Estudos randomizados e meta-análises demonstraram superioridade da ATG de cavalo em primeira linha. No Brasil, apenas a GAT de coelho está disponível, mas isso não altera o fato de que a alternativa está errada ao afirmar o contrário.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A conduta correta não é postergar o tratamento de base até a resolução da infecção. Em pacientes com anemia aplástica grave e infecção fúngica, o tratamento imunossupressor deve ser iniciado precocemente, com manejo agressivo da infecção em paralelo. O atraso no tratamento de base piora o prognóstico, aumentando o risco de complicações da pancitopenia. A GAT pode ser administrada com monitorização intensiva e suporte antimicrobiano adequado.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A introdução do eltrombopague à imunossupressão em primeira linha é uma estratégia validada por estudos clínicos, como o ensaio de Peffault de Latour et al. (2022), que demonstrou maior taxa de resposta e resposta completa. Além disso, o eltrombopague reduz a necessidade de transfusões, o número de infecções e pode diminuir os custos tardios de um transplante de CPH de segunda linha, ao melhorar a recuperação hematológica e evitar a progressão para necessidade de transplante. Essa é uma recomendação favorável da Conitec para uso no SUS.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Embora seja verdade que pacientes submetidos a transplante alogênico ou imunossupressão tenham a imunidade das células T alterada, a afirmação de que todos devem receber profilaxia contínua para infecções virais é uma generalização incorreta. A profilaxia é individualizada, baseada no risco do paciente, no tipo de tratamento, no tempo pós-transplante e na presença de outros fatores de risco. Não há recomendação universal de profilaxia contínua para todos os pacientes.