Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2024

Linfoma primário de células B do mediastino (LPMBC)

Gabarito: letra D. O linfoma primário de células B do mediastino (LPMBC) é um subtipo agressivo de linfoma não Hodgkin que, apesar da boa resposta inicial à quimioterapia, pode recidivar precocemente ou ser refratário, com tempo médio de progressão em torno de oito meses a partir do diagnóstico — exatamente o que afirma a alternativa D. As demais alternativas distorcem características clínicas, imunofenotípicas e terapêuticas dessa neoplasia, como veremos a seguir.

O LPMBC é uma entidade distinta dentro dos linfomas de células B, reconhecida pela classificação da OMS. Ele se origina de células B do timo e apresenta um perfil molecular e imunofenotípico peculiar: as células tumorais expressam marcadores de linhagem B (CD19, CD20, CD22, CD79a), mas não expressam imunoglobulina de superfície — uma característica que o aproxima do linfoma de Hodgkin clássico, especialmente da variante esclerose nodular, que também acomete o mediastino e afeta predominantemente adultos jovens. Essa ausência de imunoglobulina de superfície é um ponto-chave para o diagnóstico diferencial e é explorada pela banca na alternativa B.

Clinicamente, o LPMBC se apresenta como uma massa mediastinal anterior volumosa, frequentemente associada a sintomas compressivos como tosse, dispneia e síndrome de veia cava superior. O tratamento padrão envolve quimioterapia imunomoduladora (esquemas como R-CHOP ou DA-EPOCH-R), e a radioterapia de consolidação é reservada para casos selecionados, não como parte da terapia de indução primária. A doença é potencialmente curável, mas um subgrupo de pacientes apresenta doença refratária ou recidiva precoce, com um tempo médio de progressão de cerca de oito meses — um dado prognóstico importante que a alternativa D captura corretamente.

A banca explora aqui a confusão entre o LPMBC e o linfoma de Hodgkin clássico, especialmente no que diz respeito ao imunofenótipo e à epidemiologia. Enquanto o linfoma de Hodgkin clássico é caracterizado por células de Reed-Sternberg que expressam CD30 e CD15 e são negativas para CD20 e imunoglobulina de superfície, o LPMBC é um linfoma de células B que expressa CD20 e outros marcadores B, mas perde a expressão de imunoglobulina de superfície. Além disso, o LPMBC acomete predominantemente mulheres jovens, ao contrário do que afirma a alternativa C. A alternativa A, por sua vez, inverte o papel da radioterapia: ela não é parte da terapia de indução primária, mas sim uma modalidade de consolidação em casos selecionados.

Guarde essas distinções — imunofenótipo, epidemiologia e papel da radioterapia — pois são exatamente os pontos que separam as alternativas corretas das incorretas nesta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que pacientes com doença volumosa (>10 cm) ou tumores associados a derrame pericárdico ou pleural devem ser tratados com radioterapia (RT) como parte da terapia primária de indução. Isso está errado: a radioterapia não faz parte da terapia de indução primária do LPMBC. O tratamento inicial é baseado em quimioterapia imunomoduladora (como R-CHOP ou DA-EPOCH-R), e a RT, quando indicada, é usada como consolidação após a quimioterapia, não como parte da indução. A banca troca o papel da RT, apresentando-a como terapia primária quando na verdade ela é uma modalidade adjuvante/consolidativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que as células malignas têm expressão forte para CD30 e CD15 e não expressam imunoglobulina de superfície. O erro está na primeira parte: o LPMBC não expressa CD30 e CD15 de forma forte — esse é o imunofenótipo do linfoma de Hodgkin clássico (células de Reed-Sternberg). O LPMBC expressa marcadores de linhagem B (CD19, CD20, CD22, CD79a) e, de fato, não expressa imunoglobulina de superfície, mas essa ausência é uma característica compartilhada com o LH, não uma indicação de expressão de CD30/CD15. A alternativa mistura os dois imunofenótipos, criando uma armadilha clássica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que, diferentemente de outros subtipos de LNH, o linfoma de células B primário de mediastino acomete principalmente os homens. Isso é falso: o LPMBC acomete predominantemente mulheres jovens (na faixa dos 20-30 anos). A banca inverte a epidemiologia, apresentando uma predominância masculina que não corresponde à realidade. Essa inversão é uma pegadinha comum, pois o candidato pode associar erroneamente o LPMBC a outros linfomas que têm predileção pelo sexo masculino.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o LPMBC pode recidivar ou ser refratário à terapia precocemente, com um tempo médio de progressão de oito meses a partir do diagnóstico. Isso está correto: apesar da boa resposta inicial à quimioterapia, um subgrupo de pacientes apresenta doença refratária ou recidiva precoce, e o tempo médio de progressão é de aproximadamente oito meses. Esse dado prognóstico é bem estabelecido na literatura e reflete a agressividade da doença em uma parcela dos casos. A alternativa D captura corretamente essa característica clínica.

Gabarito: letra D