Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2024

Linfoma de Hodgkin clássico: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra B. O quadro clínico (emagrecimento, sudorese noturna, prurido, linfadenomegalia cervical, massa mediastinal, dor à ingestão de álcool) e a imunohistoquímica (CD20–, CD15+, CD30+, CD45–) são clássicos do linfoma de Hodgkin clássico, tipo esclerose nodular. A alternativa B trata do tratamento de resgate: quimioterapia em altas doses seguida de transplante autólogo de células progenitoras hematopoéticas, que pode curar até 50% dos pacientes com doença refratária ou recidivada — conduta consagrada na prática oncológica.

O linfoma de Hodgkin clássico (LHc) é uma neoplasia do sistema linfo-hematopoético que se distingue dos linfomas não Hodgkin (LNH) por características clínicas, histológicas e imunofenotípicas próprias. A imunohistoquímica é o exame que fecha o diagnóstico: as células de Reed-Sternberg, neoplásicas, são tipicamente CD15+ e CD30+, com CD45– e CD20– (negatividade para marcadores de linhagem B madura). Esse perfil contrasta com o linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), que é CD20+ e CD45+, como veremos na alternativa A. A apresentação clínica também ajuda: o LHc clássico costuma acometer cadeias linfonodais supradiafragmáticas (cervical, mediastinal), com sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso) e o sinal de dor linfonodal à ingestão de álcool, um achado raro, mas bastante específico. A massa mediastinal volumosa (≥ 10 cm) é um fator de risco e define doença bulky, que influencia o tratamento.

O tratamento do LHc é estratificado por estádio (Ann Arbor) e fatores de risco. Para doença localizada (estádios I-II), a quimioterapia com ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina) associada ou não à radioterapia é o padrão. Para doença avançada (estádios III-IV), a quimioterapia também é a base. O problema surge quando o paciente é refratário primário (não responde à primeira linha) ou recidiva após a resposta inicial. Nesses casos, a conduta padrão é a quimioterapia de resgate em altas doses seguida de transplante autólogo de células progenitoras hematopoéticas (TAPH), que pode proporcionar remissão a longo prazo em até 50% dos pacientes. Essa é exatamente a afirmação da alternativa B, que está correta.

A alternativa C tenta desqualificar o PET-SCAN, mas ele é fundamental no LHc: é usado no estadiamento inicial, na avaliação de resposta ao tratamento (inclusive com critérios de resposta metabólica, como o Deauville) e na decisão de mudança de conduta, especialmente nos casos avançados. A alternativa D afirma que o acometimento medular é comum e que a biópsia de medula óssea está indicada para todos os estágios — isso é verdadeiro para os LNH de baixo grau, mas no LHc o envolvimento medular é menos frequente, e a biópsia é indicada seletivamente, não para todos os estágios. A alternativa A, por fim, erra o diagnóstico: o perfil imunohistoquímico apresentado não é de LDGCB, e mesmo que fosse, o prognóstico não seria "bom" apenas por ser um linfoma — depende do IPI e de outros fatores.

Guarde o perfil imunofenotípico do LHc (CD15+, CD30+, CD45–, CD20–) e a conduta no cenário refratário/recidivado (quimio em altas doses + TAPH): são exatamente os dois pontos que separam as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está no diagnóstico: o perfil imunohistoquímico descrito (CD20–, CD15+, CD30+, CD45–) é do linfoma de Hodgkin clássico, não do linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B (LDGCB). O LDGCB é um linfoma de células B maduras, portanto expressa CD20 e CD45, e não expressa CD15. Além disso, a afirmação de "bom prognóstico" é genérica e enganosa: o prognóstico do LDGCB é avaliado pelo IPI (Índice Prognóstico Internacional), e um paciente com massa volumosa e sintomas B não tem, necessariamente, bom prognóstico. A alternativa mistura dois linfomas distintos e ainda simplifica a avaliação prognóstica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente o tratamento de resgate para o linfoma de Hodgkin clássico refratário ou recidivado: quimioterapia em altas doses seguida de transplante autólogo de células progenitoras hematopoéticas. Essa é a conduta padrão nesse cenário, e a taxa de remissão a longo prazo (cura) é de até 50% dos casos. O racional é que, após a falha da quimioterapia convencional, doses mais altas de quimioterapia podem superar a resistência tumoral, mas causam mieloablação — por isso é necessário o resgate com as células progenitoras do próprio paciente (transplante autólogo). A alternativa está correta e é a resposta da questão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação de que o PET-SCAN é opcional e de relevância controversa está errada. No linfoma de Hodgkin, o PET-SCAN (ou PET-CT) é um exame fundamental e amplamente incorporado: é utilizado no estadiamento inicial, na avaliação de resposta após a quimioterapia (com os critérios de Deauville, por exemplo) e na decisão de mudança de conduta, especialmente nos casos avançados. A resposta metabólica avaliada pelo PET-SCAN é um dos principais preditores de prognóstico e guia a intensificação ou o escalonamento do tratamento. Portanto, não é opcional nem controverso — é parte essencial do manejo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmação de que o acometimento medular é comum e que a biópsia de medula óssea está indicada para todos os estágios não se aplica ao linfoma de Hodgkin clássico. No LHc, o envolvimento da medula óssea é menos frequente do que nos linfomas não Hodgkin de baixo grau (como o linfoma folicular), e a biópsia de medula óssea é indicada seletivamente, não para todos os estágios. Na prática, com o uso rotineiro do PET-SCAN, a biópsia de medula é reservada para casos específicos, como estádios avançados ou quando há suspeita clínica de infiltração. A alternativa generaliza uma conduta que não é a padrão para o LHc.

Gabarito: letra B