Manejo farmacológico da doença de Alzheimer moderada a grave
Gabarito: letra B. Em paciente com doença de Alzheimer em fase moderada a grave, já em uso de donepezila (inibidor da acetilcolinesterase), a conduta mais adequada é adicionar memantina, antagonista do receptor NMDA do glutamato, iniciando com dose baixa (5 mg/dia) e titulando gradualmente até a dose-alvo de 20 mg/dia. A memantina é o fármaco de escolha para as fases moderada a avançada da doença, podendo ser associada aos anticolinesterásicos, conforme as diretrizes de tratamento.
A doença de Alzheimer (DA) é a causa mais comum de demência neurodegenerativa, caracterizada pelo acúmulo de placas amiloides e emaranhados neurofibrilares, levando à perda progressiva de neurônios colinérgicos e à excitotoxicidade glutamatérgica. O tratamento farmacológico atual é sintomático e baseia-se em duas classes principais: os inibidores da acetilcolinesterase (AChEIs) — donepezila, rivastigmina e galantamina — indicados para as fases leve a moderada, e a memantina, um antagonista não competitivo do receptor NMDA, indicada para as fases moderada a grave. A lógica terapêutica é que, nas fases iniciais, o déficit colinérgico predomina, enquanto nas fases mais avançadas a excitotoxicidade glutamatérgica contribui significativamente para a neurodegeneração.
No caso apresentado, o paciente de 80 anos está em uso de donepezila 10 mg/dia há três anos, com demência moderadamente grave e sintomas comportamentais (agitação, inquietação noturna). A associação de memantina ao AChEI é a estratégia recomendada nessa fase, pois há evidências de benefício adicional na cognição, nas atividades de vida diária e nos sintomas neuropsiquiátricos. A memantina deve ser iniciada em dose baixa (5 mg/dia) e titulada em incrementos de 5 mg a cada semana, até a dose de manutenção de 20 mg/dia, para minimizar efeitos adversos e melhorar a tolerabilidade.
A alternativa de iniciar memantina já na dose de 20 mg/dia (letra C) está incorreta, pois a titulação gradual é essencial para reduzir o risco de efeitos colaterais, como tontura, cefaleia, sonolência e constipação. A letra A (haloperidol em dose baixa) não é a primeira escolha para sintomas comportamentais na DA, pois os antipsicóticos típicos têm eficácia limitada e risco aumentado de eventos adversos, incluindo efeitos extrapiramidais, quedas e aumento da mortalidade em idosos com demência. A letra D (mudar a donepezila para a noite) não é a conduta mais adequada, pois a agitação noturna (sundowning) não é tratada com a alteração do horário do anticolinesterásico, e a donepezila pode causar insônia se administrada à noite. A letra E (reduzir a dose de donepezila para 5 mg) também não é indicada, pois o paciente já está em dose plena e a redução não trata os sintomas comportamentais, podendo até piorar o quadro cognitivo.
A escolha entre as alternativas depende do entendimento da fase da doença e do papel de cada fármaco. A memantina é o fármaco de escolha para DA moderada a grave, e sua associação com AChEIs é bem estabelecida. A titulação lenta é uma regra de ouro na prescrição de psicofármacos em idosos, especialmente na demência, para evitar efeitos adversos e garantir adesão.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Iniciar haloperidol em dose baixa não é a conduta mais adequada para sintomas comportamentais na DA. Embora os antipsicóticos possam ser usados em casos de agitação grave ou sintomas psicóticos, eles têm eficácia limitada e risco significativo de efeitos adversos em idosos, incluindo efeitos extrapiramidais, sedação, quedas e aumento da mortalidade. Além disso, o haloperidol é um antipsicótico típico, com maior risco de efeitos extrapiramidais, e deve ser reservado para situações em que outras medidas falharam. A primeira linha para sintomas comportamentais na DA é a abordagem não farmacológica e, quando necessário, o uso de antipsicóticos atípicos como quetiapina ou risperidona, com cautela e em doses baixas.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Iniciar memantina 5 mg uma vez ao dia é a conduta mais adequada. A memantina é indicada para DA moderada a grave, e sua associação com donepezila é recomendada pelas diretrizes. A dose inicial de 5 mg/dia é a correta, com titulação gradual até 20 mg/dia, para minimizar efeitos adversos. O paciente já está em uso de donepezila 10 mg/dia, e a adição de memantina é a estratégia farmacológica de escolha nessa fase da doença.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Iniciar memantina 20 mg/dia de uma vez está incorreto, pois a dose inicial recomendada é de 5 mg/dia, com titulação semanal de 5 mg até a dose-alvo de 20 mg/dia. Iniciar com a dose máxima aumenta o risco de efeitos adversos, como tontura, cefaleia, sonolência e constipação, e pode comprometer a adesão ao tratamento. A titulação gradual é essencial para a segurança do paciente idoso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Mudar a donepezila para a noite não é a conduta adequada. A donepezila é administrada pela manhã, pois pode causar insônia se tomada à noite. A agitação noturna (sundowning) não é tratada com a alteração do horário do anticolinesterásico, mas sim com medidas não farmacológicas e, se necessário, com medicação específica para sintomas comportamentais, como antipsicóticos atípicos em baixas doses. A mudança de horário não aborda a causa da agitação e pode piorar a qualidade do sono.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Reduzir a dose de donepezila para 5 mg não é indicado. O paciente já está em dose plena (10 mg/dia) e a redução não trata os sintomas comportamentais, podendo até piorar o quadro cognitivo. A donepezila é um tratamento sintomático, e a redução da dose pode levar à piora da cognição e do comportamento. A conduta correta é adicionar memantina, conforme a fase moderada a grave da doença.
Gabarito: letra B