Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2024

Fratura em 4 partes do úmero proximal: hemiartroplastia como opção

Gabarito: letra B. Em fratura fechada em 4 partes do úmero proximal em adulto jovem, a redução aberta e fixação interna (RAFI) é o tratamento de escolha; porém, se após a análise das características da fratura houver dúvida quanto à qualidade da fixação, a hemiartroplastia é opção viável. A alternativa B espelha exatamente essa conduta, prevista na literatura ortopédica sobre o tema.

A fratura em 4 partes do úmero proximal é uma lesão grave, com alto risco de necrose avascular da cabeça umeral, pseudartrose e retardo de consolidação. Por isso, a decisão terapêutica precisa equilibrar dois objetivos: preservar a cabeça umeral (quando possível) e evitar uma segunda cirurgia por falha de fixação. Em pacientes jovens e com alta demanda física, a regra é tentar a RAFI — a preservação da articulação nativa é sempre preferível. A hemiartroplastia fica reservada para situações específicas: pacientes idosos, má qualidade óssea, ou quando a fratura não é passível de fixação adequada.

O ponto central da questão é justamente a fronteira entre "tentar fixar" e "partir para a prótese". No adulto jovem, a RAFI é a primeira escolha; a hemiartroplastia não é o tratamento inicial, mas torna-se opção legítima quando o cirurgião, durante o ato operatório, percebe que a fixação não será estável o suficiente para permitir consolidação e reabilitação precoce. Essa dúvida intraoperatória é o cenário exato descrito na alternativa B.

A alternativa A propõe aguardar a consolidação e só então realizar a hemiartroplastia — conduta que não faz sentido, pois se a fratura consolidar, não há indicação de prótese. A alternativa C sugere artroplastia total do ombro, que não é o procedimento de escolha para fratura aguda. A alternativa D indica artroplastia total em paciente jovem e ativo, contrariando o princípio de preservar a articulação. A alternativa E afirma que o resultado da hemiartroplastia não se altera mesmo com fixação inadequada prévia — o que é falso, pois a cirurgia prévia compromete o resultado.

Guarde o critério decisivo: em adulto jovem com fratura em 4 partes, a RAFI é a regra; a hemiartroplastia é a exceção, indicada quando a fixação é inviável ou de qualidade duvidosa. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aguardar a consolidação e só então realizar hemiartroplastia se houver dor e limitação funcional é conduta incorreta. Se a fratura consolidar, não há indicação de prótese — o tratamento conservador ou a RAFI já teriam resolvido. A hemiartroplastia, quando indicada, é realizada como tratamento primário da fratura, não como resgate tardio após consolidação. A alternativa confunde o tratamento da fratura aguda com o tratamento de sequelas (pseudartrose, necrose avascular) que podem surgir após falha do tratamento inicial.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque descreve com precisão a conduta em fratura em 4 partes do úmero proximal em adulto jovem. A RAFI é o tratamento de escolha nesse perfil de paciente, mas se durante a análise das características da fratura (cominuição, traço, qualidade óssea) houver dúvida quanto à qualidade da fixação, a hemiartroplastia é opção viável. Essa é a conduta preconizada: tentar a fixação, mas reconhecer o limite em que a prótese se torna a melhor alternativa para evitar falha de síntese e nova cirurgia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aguardar a consolidação e então realizar artroplastia total do ombro é conduta incorreta. A artroplastia total não é o procedimento de escolha para fratura aguda do úmero proximal — ela é indicada para doenças degenerativas (artrose), não para trauma. Além disso, aguardar a consolidação para depois operar não faz sentido, pois se a fratura consolidar, não há indicação de prótese. A alternativa mistura o tratamento da fratura com o tratamento da artrose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirmar que a artroplastia total do ombro está indicada em paciente jovem e ativo contraria o princípio fundamental do tratamento: preservar a articulação nativa sempre que possível. Em paciente jovem, a RAFI é a primeira escolha; a artroplastia total é reservada para idosos ou para sequelas degenerativas. A alternativa inverte a lógica — quanto mais jovem e ativo o paciente, maior o esforço para preservar a cabeça umeral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirmar que o resultado da hemiartroplastia não se altera mesmo com fixação inadequada prévia é falso. Uma fixação inadequada prévia compromete o resultado da hemiartroplastia: a cirurgia prévia deixa cicatrizes, fibrose, possível infecção e dano às partes moles, o que piora o prognóstico funcional. A alternativa tenta minimizar o impacto de uma falha técnica, o que não corresponde à realidade clínica.

Gabarito: letra B