Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2024

Fratura do odontoide: classificação de Anderson e D'Alonzo e tratamento

Gabarito: letra E. Em idoso deambulador domiciliar com fratura tipo III do odontoide (extensão para o corpo de C2), o tratamento adequado é o colar cervical rígido, pois a fratura tipo III é estável e consolida bem com imobilização conservadora — diferentemente da tipo II, que tem alto risco de pseudartrose e frequentemente exige cirurgia. A conduta se baseia na classificação de Anderson e D'Alonzo, que divide as fraturas do odontoide em três tipos conforme a localização do traço.

A fratura do odontoide (processo odontoide do áxis, C2) representa 5 a 15% das fraturas cervicais, com lesão neurológica em cerca de 25% dos casos. A classificação de Anderson e D'Alonzo é a mais utilizada e divide as fraturas em três tipos, conforme a localização anatômica do traço de fratura:

• Tipo I — avulsão do ápice do odontoide (avulsão do ligamento alar);

• Tipo II — fratura da base do odontoide (subtipo IIa: cominuição associada);

• Tipo III — fratura com extensão para o corpo de C2.

O tratamento varia conforme o tipo e as características do paciente. As fraturas tipo I e III são consideradas estáveis e tratadas de forma conservadora com colar cervical rígido (tipo Filadélfia) por 2 a 3 meses. Já as fraturas tipo II, por serem na base do odontoide (zona de menor vascularização), apresentam alto risco de pseudartrose — especialmente em idosos — e, quando há desvio maior que 5 mm, angulação maior que 10° ou cominuição associada, o tratamento cirúrgico (artrodese C1-C2 ou fixação isolada do dente) é preferível.

No caso do enunciado, o paciente é idoso, deambulador domiciliar e apresenta fratura tipo III. A fratura tipo III, por se estender ao corpo vertebral de C2 (osso esponjoso, bem vascularizado), tem excelente potencial de consolidação, sendo estável. Portanto, o tratamento de escolha é o colar cervical rígido, que proporciona imobilização suficiente para a consolidação, sem necessidade de procedimento cirúrgico. A alternativa E está correta.

A pegadinha da questão está em associar a fratura do odontoide em idoso automaticamente à cirurgia (artrodese C1-C2), o que é verdade para a tipo II com critérios de instabilidade, mas não para a tipo III, que é estável e tem bom prognóstico com tratamento conservador. O candidato que decora apenas "fratura do odontoide em idoso = cirurgia" erra a questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O uso de halo cervical com tração por 8 semanas é indicado para fraturas do atlas (C1) sem ruptura do ligamento transverso, com imobilização por 8 a 12 semanas. Para a fratura tipo III do odontoide, o tratamento conservador é feito com colar cervical rígido, não com halo. O halo é reservado para fraturas tipo II sem critérios de instabilidade ou para outras lesões instáveis da coluna cervical alta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A artrodese C1-C4 é um procedimento que não corresponde ao tratamento padrão para fratura do odontoide tipo III. A artrodese para fratura do odontoide, quando indicada, é a C1-C2 (artrodese atlantoaxial), e não C1-C4. A alternativa erra ao estender a artrodese a um nível vertebral desnecessário, o que reduziria a mobilidade cervical de forma excessiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A redução cruenta e fixação interna é o tratamento cirúrgico indicado para fraturas instáveis, como a tipo II com desvio significativo, cominuição ou em pacientes com risco de pseudartrose. Para a fratura tipo III, estável, não há indicação de tratamento cirúrgico — o conservador com colar cervical é suficiente e apresenta bons resultados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A artrodese C1-C2 é o tratamento cirúrgico indicado para fraturas tipo II instáveis (desvio > 5 mm, angulação > 10°, cominuição) e para fraturas do atlas com ruptura do ligamento transverso. Na fratura tipo III, estável, não há indicação de artrodese — o tratamento conservador com colar cervical rígido é o adequado, especialmente em idoso deambulador, em quem a cirurgia traz riscos anestésicos e cirúrgicos desnecessários.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O colar cervical rígido é o tratamento de escolha para a fratura tipo III do odontoide, pois se trata de fratura estável, com extensão para o corpo de C2 (osso esponjoso bem vascularizado), que consolida bem com imobilização conservadora por 2 a 3 meses. Em idoso deambulador domiciliar, o colar cervical rígido permite a deambulação e evita os riscos de um procedimento cirúrgico desnecessário.

Gabarito: letra E