Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2024

Artrite séptica na infância: critérios diagnósticos

Gabarito: letra B. A artrite séptica é uma emergência ortopédica e seu diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado por exames laboratoriais. Os critérios de Kocher — temperatura > 38 °C, incapacidade de apoiar o membro, leucocitose > 12.000 células/mL e VHS > 40 mm/h — são a ferramenta clássica para estimar a probabilidade da doença. A alternativa B combina dois achados fortemente sugestivos: PCR > 20 mg/L (marcador inflamatório de fase aguda, que se eleva precocemente e de forma mais acentuada que o VHS) e incapacidade de apoiar o membro (um dos critérios clínicos de Kocher). As demais alternativas apresentam valores baixos de marcadores inflamatórios ou achados inespecíficos, que não sustentam a suspeita de artrite séptica.

A artrite séptica é a inflamação de uma articulação sinovial causada por invasão bacteriana direta. Na criança, é uma condição grave que pode levar à destruição articular permanente se não tratada precocemente. O diagnóstico é clínico — anamnese e exame físico — e confirmado pela cultura do líquido sinovial, mas os exames laboratoriais e de imagem têm papel complementar importante, especialmente para diferenciar de outras causas de dor articular, como a sinovite transitória do quadril.

A apresentação típica inclui dor intensa, limitação da mobilização articular, febre alta (> 38,5 °C) e impotência funcional — a criança não consegue apoiar o membro afetado, mantendo-o em posição antálgica. Em neonatos, a apresentação pode ser mais sutil, com irritabilidade e pseudoparalisia. O joelho é uma das articulações mais acometidas, e a dor referida pode mascarar o foco real, como no caso de artrite de quadril que se manifesta com dor no joelho.

Os critérios de Kocher são a ferramenta mais utilizada para estimar a probabilidade de artrite séptica em crianças com dor no quadril ou membro inferior. Eles combinam quatro variáveis: temperatura axilar > 38 °C, incapacidade de apoiar o membro, leucograma > 12.000 células/mL e VHS > 40 mm/h. Quando todos os quatro critérios estão presentes, a probabilidade de artrite séptica é superior a 95%. A proteína C-reativa (PCR) também é um marcador importante, elevando-se precocemente na infecção, e valores > 20 mg/L são considerados fortemente sugestivos.

A principal dificuldade diagnóstica é a diferenciação com a sinovite transitória do quadril, condição benigna e autolimitada, mais comum em crianças de 3 a 10 anos. A sinovite transitória geralmente não cursa com febre alta, a criança consegue apoiar o peso e os marcadores inflamatórios são normais ou pouco elevados. A presença de febre alta, incapacidade de apoiar o membro, VHS > 40 mm/h e PCR > 20 mg/L favorece fortemente o diagnóstico de artrite séptica.

A banca explora exatamente essa fronteira: valores baixos de marcadores inflamatórios (VHS de 10 ou 25 mm/h) e achados inespecíficos (derrame articular isolado, joelho em extensão) são típicos de sinovite transitória ou de outras causas benignas, não de artrite séptica. A combinação de um marcador inflamatório elevado com um sinal clínico de impotência funcional é o que indica a necessidade de intervenção urgente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A incapacidade de apoiar o membro é um achado sugestivo, mas o VHS de 25 mm/h está abaixo do ponto de corte de 40 mm/h estabelecido pelos critérios de Kocher. Um VHS de 25 mm/h é um valor intermediário, que pode ser encontrado em processos inflamatórios leves, como a sinovite transitória, e não sustenta isoladamente a suspeita de artrite séptica. A alternativa falha por apresentar um marcador inflamatório insuficientemente elevado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa combina dois achados fortemente sugestivos de artrite séptica: PCR > 20 mg/L, um marcador inflamatório de fase aguda que se eleva precocemente e de forma acentuada na infecção, e incapacidade de apoiar o membro, um dos critérios clínicos de Kocher. A presença simultânea de um marcador inflamatório elevado e de um sinal clínico de impotência funcional indica alta probabilidade de artrite séptica e necessidade de intervenção urgente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O VHS de 10 mm/h é um valor normal ou discretamente elevado, muito abaixo do ponto de corte de 40 mm/h. Além disso, o joelho mantido em extensão pela criança é um achado inespecífico — na artrite séptica, a criança tende a manter o membro em posição antálgica (geralmente em flexão), e a extensão forçada causaria dor. Esta alternativa descreve um quadro compatível com sinovite transitória ou outra causa benigna, não com artrite séptica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O derrame articular é um achado inespecífico, presente tanto na artrite séptica quanto na sinovite transitória, na artrite reumatoide e em outras condições. O joelho mantido em extensão também não é um sinal típico de artrite séptica — na verdade, a criança tende a manter o membro fletido para aliviar a dor. A alternativa não apresenta nenhum marcador inflamatório elevado nem um sinal clínico forte de infecção, sendo insuficiente para indicar artrite séptica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A infecção bacteriana prévia recente é um fator de risco, mas não é um critério diagnóstico. O derrame articular no ultrassom é um achado inespecífico, presente em diversas condições articulares. A alternativa não menciona nenhum marcador inflamatório (VHS, PCR) nem um sinal clínico de impotência funcional, que são os elementos que realmente indicam artrite séptica. A simples presença de derrame articular, mesmo com história de infecção prévia, não é suficiente para o diagnóstico.

Gabarito: letra B — a combinação de PCR > 20 mg/L com incapacidade de apoiar o membro é o parâmetro que indica provável artrite séptica.