Questão de Medicina — Hepatologia — VUNESP 2024

Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): diagnóstico e conduta

Gabarito: letra D. A paracentese diagnóstica é indicada em todo paciente com cirrose e ascite admitido no hospital, mesmo sem sintomas, pois a PBE pode ser clinicamente silenciosa ou se manifestar de forma atípica (piora da encefalopatia, diarreia, íleo paralítico, insuficiência renal). O diagnóstico é firmado pela contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250/mm³ no líquido ascítico, independentemente do resultado da cultura — e o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar a cultura.

A peritonite bacteriana espontânea é a infecção bacteriana mais comum em pacientes com cirrose e ascite. Trata-se da infecção do líquido ascítico sem evidência de fonte secundária intra-abdominal (como perfuração de víscera ou abscesso). O mecanismo fisiopatológico central é a translocação bacteriana: bactérias entéricas (principalmente Gram-negativos, como E. coli) atravessam a mucosa intestinal, colonizam os linfonodos mesentéricos e alcançam a corrente sanguínea e, daí, o líquido peritoneal. A ascite do cirrótico tem baixos níveis de proteínas e opsoninas, o que favorece a proliferação bacteriana.

A apresentação clínica é extremamente variável. Embora febre, dor abdominal e sinais de irritação peritoneal possam ocorrer, a infecção inicial é frequentemente silenciosa ou se manifesta apenas com agravamento da encefalopatia hepática, diarreia, íleo paralítico ou insuficiência renal. Por isso, a paracentese diagnóstica deve ser realizada em todo paciente cirrótico com ascite admitido no hospital, independentemente da presença de sintomas — é exatamente isso que a alternativa D afirma.

O diagnóstico é estabelecido pela celularidade do líquido ascítico: contagem de PMN ≥ 250/mm³ é diagnóstica de PBE, mesmo com cultura negativa (PBE com cultura negativa). A cultura do líquido ascítico é um exame de segunda linha, útil para identificar o agente e guiar a terapia, mas não deve ser aguardada para iniciar o tratamento empírico — a demora aumenta a mortalidade. O tratamento é feito com cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) por 5 a 7 dias, associado à infusão de albumina no dia 1 (1,5 g/kg) e dia 3 (1 g/kg) para reduzir o risco de disfunção renal e melhorar a sobrevida.

A distinção crucial que a banca explora nesta questão é entre PBE e peritonite bacteriana secundária (PBS). Na PBS há uma fonte intra-abdominal (perfuração de víscera, abscesso), a celularidade é muito elevada com proteínas altas, e a cultura é polimicrobiana — o tratamento é cirúrgico, não apenas antibiótico. Na PBE, a cultura é monomicrobiana (um único germe) e não há indicação cirúrgica. Outra distinção importante é com a bacterascite: presença de bactéria na cultura, mas com PMN < 250/mm³ — pode ser colonização transitória com resolução espontânea, mas se houver sintomas ou sinais de infecção sistêmica, o tratamento é indicado.

Guarde o critério decisivo: PMN ≥ 250/mm³ = PBE, independentemente da cultura. É exatamente nesse limiar que as alternativas se dividem — a letra E troca o valor por 50/mm³, e a letra C inverte a lógica ao exigir a cultura para confirmar o diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a PBE é "quase sempre sintomática". É o oposto: a infecção é frequentemente assintomática ou paucissintomática, podendo se manifestar apenas com piora da encefalopatia, diarreia, íleo paralítico ou insuficiência renal. A ausência de sintomas clássicos (febre, dor abdominal) não exclui PBE — por isso a paracentese diagnóstica é indicada em todo cirrótico com ascite internado, mesmo sem queixas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a PBE "geralmente tem uma causa cirúrgica". Isso descreve a peritonite bacteriana secundária (PBS), que decorre de perfuração de vísceras ou abscesso intra-abdominal e exige tratamento cirúrgico. A PBE, por definição, não tem fonte secundária intra-abdominal — é uma infecção espontânea do líquido ascítico por translocação bacteriana. A banca troca o conceito de PBE pelo de PBS.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o resultado da cultura do líquido ascítico "deve ser aguardado para confirmar ou descartar PBE". O diagnóstico de PBE é clínico-laboratorial imediato, baseado na contagem de PMN ≥ 250/mm³. A cultura é exame de segunda linha, útil para identificar o agente e ajustar o antibiótico, mas não se deve aguardar seu resultado para iniciar o tratamento empírico — a demora aumenta a mortalidade. Além disso, a cultura pode ser negativa em até 40-60% dos casos (PBE com cultura negativa), o que não exclui o diagnóstico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que "pacientes internados no hospital com cirrose descompensada e ascite devem ser submetidos à paracentese diagnóstica". É exatamente a recomendação: a paracentese diagnóstica está indicada em todo paciente com cirrose e ascite na admissão hospitalar não planejada, pois a PBE pode ser silenciosa ou se manifestar de forma atípica (sepse, piora da função hepática/renal, encefalopatia, hemorragia digestiva). A exclusão de PBE por paracentese é obrigatória nesse cenário, independentemente da presença de sintomas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que "uma contagem de polimorfonucleares no fluido ascítico acima de 50/mm³ é considerada diagnóstica de PBE". O limiar diagnóstico é ≥ 250 PMN/mm³, não 50/mm³. O valor de 50/mm³ não corresponde a nenhum critério diagnóstico estabelecido — é um distrator numérico puro. Valores abaixo de 250/mm³ com cultura positiva caracterizam bacterascite, que pode ser colonização transitória sem infecção.

Gabarito: letra D — a única que reflete a conduta correta de realizar paracentese diagnóstica em todo cirrótico com ascite internado, independentemente de sintomas.