Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2024

Neuralgia do Trigêmeo: Diagnóstico e Tratamento Farmacológico

Gabarito: letra A. O quadro descrito — dor lancinante, paroxística, unilateral, irradiando para a mandíbula, desencadeada por estímulos frios, com duração superior a 3 anos e neuroimagem normal — é classicamente compatível com neuralgia do trigêmeo, cujo tratamento de primeira linha é a carbamazepina. As demais opções não são a escolha inicial recomendada para essa condição.

A neuralgia do trigêmeo é uma síndrome dolorosa neuropática caracterizada por crises súbitas, breves e intensas, descritas como choques ou facadas, restritas à distribuição de um ou mais ramos do nervo trigêmeo (V par craniano). A dor é tipicamente unilateral, podendo ser desencadeada por estímulos triviais como tocar o rosto, falar, mastigar, escovar os dentes ou, como no caso, ingerir alimentos gelados. A condição é mais comum em mulheres acima de 40 anos, e o diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame neurológico normal entre as crises. A neuroimagem (ressonância magnética) é solicitada para excluir causas secundárias, como tumores, esclerose múltipla ou compressão vascular do nervo — no caso descrito, os exames não revelaram lesões estruturais, reforçando o diagnóstico de neuralgia essencial (primária).

O tratamento farmacológico de primeira linha é a carbamazepina, um estabilizador de membrana que bloqueia canais de sódio dependentes de voltagem, reduzindo a excitabilidade neuronal e, consequentemente, as crises dolorosas. A resposta à carbamazepina é tão característica que, na prática clínica, é considerada um critério diagnóstico adicional: a melhora significativa da dor após o uso do fármaco corrobora o diagnóstico de neuralgia do trigêmeo. A dose deve ser iniciada em titulação crescente, monitorando-se possíveis efeitos adversos como sonolência, tontura, náuseas e, a longo prazo, hiponatremia e alterações hematológicas, o que exige acompanhamento laboratorial periódico.

É importante distinguir a neuralgia do trigêmeo de outras causas de dor facial, como a dor dentária, a disfunção temporomandibular (DTM) e a sinusite. Na dor dentária, há história de procedimento odontológico recente, sinais flogísticos e dor constante, em queimação. Na DTM, a dor é pré-auricular, com limitação ao movimento mandibular e dificuldade mastigatória. Na sinusite, há sensibilidade à percussão dos seios e dor que piora ao inclinar a cabeça. A paciente do caso já havia sido submetida a procedimentos odontológicos, incluindo extrações, sem alívio — o que reforça a origem neurológica da dor e a necessidade de tratamento medicamentoso específico.

A banca explora a confusão entre a neuralgia do trigêmeo e outras condições dolorosas faciais, além de testar o conhecimento sobre a farmacologia específica. O candidato deve reconhecer o padrão clínico típico e associá-lo à droga de escolha, sem se deixar levar por opções que são usadas em outras indicações, como a fenitoína (anticonvulsivante de segunda linha), a nortriptilina (antidepressivo tricíclico usado em dores neuropáticas crônicas, mas não como primeira escolha na neuralgia do trigêmeo), a sertralina (antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina, sem indicação para dor neuropática) e o valproato (anticonvulsivante de amplo espectro, porém não é a primeira linha para essa condição).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A carbamazepina é o fármaco de primeira linha para o tratamento da neuralgia do trigêmeo. Sua eficácia é tão marcante que a resposta ao medicamento é considerada um critério diagnóstico de confirmação. O mecanismo de ação envolve o bloqueio dos canais de sódio, estabilizando a membrana neuronal e reduzindo as descargas ectópicas responsáveis pelas crises de dor paroxística. A alternativa está correta porque reflete a conduta recomendada pelas diretrizes para o caso descrito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A fenitoína é um anticonvulsivante que também bloqueia canais de sódio, mas não é a primeira escolha para neuralgia do trigêmeo. Embora tenha sido historicamente utilizada, a carbamazepina demonstrou superioridade em eficácia e é o padrão-ouro. A fenitoína pode ser considerada uma opção de segunda linha em casos de intolerância ou contraindicação à carbamazepina, mas não é o próximo passo recomendado no cenário apresentado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A nortriptilina é um antidepressivo tricíclico utilizado no tratamento de diversas dores neuropáticas crônicas, como neuropatia diabética e neuralgia pós-herpética. No entanto, na neuralgia do trigêmeo, a primeira linha é a carbamazepina. A nortriptilina não é a droga de escolha inicial para essa condição específica, sendo reservada para casos refratários ou como adjuvante, mas não como primeira opção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sertralina é um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), indicado para transtornos depressivos e ansiosos. Não possui evidência de eficácia no tratamento da neuralgia do trigêmeo nem de outras dores neuropáticas. Sua inclusão como distrator testa o conhecimento do candidato sobre as indicações específicas de cada classe de psicofármacos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O valproato de sódio é um anticonvulsivante de amplo espectro, utilizado principalmente no tratamento de epilepsia e transtorno bipolar. Embora tenha alguma ação estabilizadora de membrana, não é a primeira linha para neuralgia do trigêmeo. A carbamazepina permanece como a droga de escolha, e o valproato não é recomendado como tratamento inicial para essa condição.

Gabarito: letra A