Questão de Medicina — Médico da Família — VUNESP 2024

Vaginose bacteriana na gestação: conduta baseada em evidências

Gabarito: letra C. Mulheres sintomáticas devem ser tratadas — essa é a recomendação central dos protocolos de IST do Ministério da Saúde e da literatura obstétrica, que orientam tratar a vaginose bacteriana sintomática na gravidez, enquanto a triagem de rotina em assintomáticas não é recomendada. A alternativa C espelha exatamente essa diretriz.

A vaginose bacteriana (VB) é a desordem mais frequente do trato genital inferior em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada pela substituição da flora vaginal normal de lactobacilos por um crescimento polimicrobiano de bactérias anaeróbicas, com predomínio de Gardnerella vaginalis. Na gestação, a VB tem importância clínica aumentada porque está associada a desfechos adversos como parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, corioamnionite e endometrite pós-cesárea — o que torna o manejo correto uma questão de segurança materno-fetal.

O ponto central da questão é distinguir quem deve ser tratada e quem deve ser rastreada. A regra de ouro, presente tanto no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para IST do Ministério da Saúde quanto nos tratados de obstetrícia, é: toda gestante sintomática deve ser tratada, independentemente de fatores de risco. Já a triagem de rotina em gestantes assintomáticas não é recomendada para todas — ela é reservada a grupos específicos, como gestantes com fatores de risco para parto pré-termo (história de parto pré-termo anterior, cirurgia cervical, gemelaridade), e mesmo nesses casos o benefício é incerto.

O tratamento de escolha na gestação é o metronidazol, que pode ser usado tanto por via oral quanto vaginal — ao contrário do que afirma a alternativa D, não há contraindicação ao uso oral por risco de teratogenicidade. O metronidazol é considerado seguro na gravidez e é a primeira opção, inclusive para gestantes e lactantes, conforme o quadro de tratamento do PCDT. A alternativa A erra ao afirmar que a associação de clindamicina/metronidazol vaginal é a escolha — na verdade, o tratamento é feito com um desses agentes, não com a associação de ambos, e a primeira opção é o metronidazol isolado (oral ou vaginal).

A alternativa B é frontalmente incorreta: a literatura é consistente em demonstrar que a VB está associada a resultados adversos na gravidez, como parto pré-termo e ruptura prematura de membranas. Por fim, a alternativa E contraria a recomendação atual: não há evidência de benefício em rastrear todas as gestantes, sendo a triagem direcionada apenas a grupos de risco.

Guarde a fronteira que decide esta questão: sintomática → tratar sempre; assintomática → não rastrear de rotina, exceto fatores de risco. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a associação de clindamicina/metronidazol vaginal é a escolha para o tratamento na gravidez. O erro é duplo: (1) o tratamento da VB é feito com um agente, não com a associação de dois antibióticos; (2) a primeira opção é o metronidazol isolado (oral ou vaginal), sendo a clindamicina uma alternativa de segunda linha. O quadro de tratamento do PCDT para IST lista como primeira opção o metronidazol 250 mg VO 2x/dia por 7 dias OU metronidazol gel vaginal por 5 dias, e como segunda opção a clindamicina 300 mg VO 2x/dia por 7 dias — nunca a combinação dos dois.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a VB não está associada a resultados adversos na gravidez. É o oposto do que a evidência demonstra: a VB está associada a parto pré-termo (duplicando o risco), ruptura prematura de membranas, corioamnionite, endometrite pós-cesárea e infecções após aborto. O próprio material de apoio destaca que "a presença de vaginose bacteriana duplica o risco de parto pré-termo". A banca explora aqui a inversão de um fato epidemiológico bem estabelecido.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

"Mulheres sintomáticas devem ser tratadas" — esta é a recomendação inequívoca dos protocolos. O PCDT para IST e os tratados de obstetrícia são claros: "Todas as mulheres sintomáticas devem receber tratamento". Na gestação, a VB sintomática deve ser tratada com metronidazol oral ou vaginal, ou clindamicina oral, sendo preferível a via oral para gestantes com fatores de risco para parto prematuro. A alternativa espelha exatamente a conduta recomendada, sem excessos nem omissões.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento com metronidazol oral deve ser evitado devido a potenciais efeitos teratogênicos. É uma afirmação sem respaldo: o metronidazol oral é permitido e recomendado na gestação, sendo a primeira opção de tratamento da VB, inclusive para gestantes e lactantes. O quadro de tratamento do PCDT lista o metronidazol oral como primeira opção "incluindo gestantes e lactantes". A banca explora o receio infundado de teratogenicidade, que não se aplica ao metronidazol nas doses terapêuticas utilizadas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a triagem de rotina para VB é recomendada para todas as pacientes grávidas. A recomendação atual é não rastrear rotineiramente todas as gestantes, pois não há evidência de benefício. A triagem é direcionada a gestantes com fatores de risco para parto pré-termo (parto pré-termo anterior, cirurgia cervical, gemelaridade), e mesmo nesses casos o benefício é considerado incerto. A alternativa generaliza indevidamente uma conduta que é seletiva.

Gabarito: letra C