Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2024

Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo I (NEM-1)

Gabarito: letra B. A NEM-1 é uma síndrome hereditária de transmissão autossômica dominante que se manifesta classicamente pela tríade de tumores paratireoideos, enteropancreáticos e hipofisários. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a transmissão não é recessiva, os tumores hipofisários não são a manifestação mais comum, o carcinoma medular da tireoide pertence à NEM-2, e a mutação ativadora do RET está associada à NEM-2, não à NEM-1.

A neoplasia endócrina múltipla (NEM) compreende um grupo de síndromes hereditárias caracterizadas pelo desenvolvimento de tumores em múltiplas glândulas endócrinas. A NEM-1, também conhecida como síndrome de Wermer, é causada por mutação no gene MEN1, localizado no cromossomo 11, que codifica a proteína menina, um supressor tumoral. A herança é autossômica dominante, ou seja, basta uma cópia do gene mutado para manifestar a doença, e há 50% de chance de transmissão para cada filho.

A apresentação clínica clássica da NEM-1 é a tríade de tumores paratireoideos (hiperparatireoidismo primário), tumores enteropancreáticos (gastrinoma, insulinoma, glucagonoma, VIPoma) e tumores hipofisários (prolactinoma, somatotropinoma, corticotropinoma). O hiperparatireoidismo primário é a manifestação mais comum e frequentemente a primeira a aparecer, acometendo quase todos os pacientes até os 50 anos. Os tumores enteropancreáticos, especialmente o gastrinoma, são a principal causa de morbimortalidade. Os tumores hipofisários ocorrem em cerca de 30-40% dos casos, sendo o prolactinoma o mais frequente.

É fundamental distinguir a NEM-1 da NEM-2. A NEM-2, por sua vez, subdivide-se em NEM-2A (síndrome de Sipple) e NEM-2B, ambas associadas a mutações ativadoras do proto-oncogene RET. A NEM-2A caracteriza-se por carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo; a NEM-2B, por carcinoma medular da tireoide, neuromas de mucosas, ganglioneuromas intestinais, biotipo marfanoide e feocromocitoma. O carcinoma medular da tireoide é a manifestação mais comum e precoce da NEM-2, mas não faz parte da NEM-1.

A banca explora justamente a confusão entre NEM-1 e NEM-2, trocando as manifestações clínicas e o gene envolvido. O candidato que não domina a distinção entre as duas síndromes tende a marcar a alternativa que menciona o carcinoma medular da tireoide ou a mutação do RET, ambos típicos da NEM-2. Guarde a fronteira: NEM-1 = gene MEN1 (supressor tumoral) + paratireoide, pâncreas e hipófise; NEM-2 = gene RET (proto-oncogene) + tireoide (carcinoma medular), feocromocitoma e paratireoide (na 2A).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A transmissão da NEM-1 é autossômica dominante, não recessiva. Na herança autossômica recessiva, seria necessário herdar duas cópias do gene mutado (uma de cada genitor), o que não ocorre na NEM-1. A confusão com herança recessiva é um distrator clássico, pois muitas doenças metabólicas hereditárias são recessivas, mas as síndromes de neoplasia endócrina múltipla seguem padrão dominante.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tríade clássica da NEM-1 é exatamente a presença de tumores paratireoideos (hiperparatireoidismo primário), tumores enteropancreáticos (gastrinoma, insulinoma, etc.) e tumores hipofisários (prolactinoma, etc.). Essa é a definição canônica da síndrome, presente em todos os livros-texto de endocrinologia. O hiperparatireoidismo é a manifestação mais comum, mas a tríade como um todo é a marca da doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os tumores hipofisários não são a manifestação clínica mais comum da NEM-1. A manifestação mais comum é o hiperparatireoidismo primário (tumores paratireoideos), que acomete cerca de 90-100% dos pacientes. Os tumores hipofisários ocorrem em aproximadamente 30-40% dos casos. A banca inverte a frequência para confundir o candidato.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O carcinoma medular da tireoide é a manifestação clínica mais comum da NEM-2, não da NEM-1. Na NEM-1, o carcinoma medular da tireoide não faz parte do espectro da doença. Essa alternativa mistura as duas síndromes, sendo um erro grave de associação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A NEM-1 é causada por mutação inativadora do gene supressor tumoral MEN1, e não por mutação ativadora do proto-oncogene RET. A mutação ativadora do RET é responsável pela NEM-2 (tipos 2A e 2B). A banca troca o gene e o tipo de mutação, explorando a confusão entre as duas síndromes.

Gabarito: letra B