GabaritoA — CYP17A1.
Gabarito: letra A. A deficiência de CYP17A1 (17α-hidroxilase/17,20-liase) é a única que cursa com o quadro completo descrito: hipocalemia e hipertensão por excesso de mineralocorticoides (desoxicorticosterona), ausência de características sexuais secundárias e hipogonadismo primário por bloqueio da síntese de andrógenos e estrógenos. As demais deficiências enzimáticas apresentam perfis clínicos distintos, como veremos.
A hiperplasia adrenal congênita (HAC) compreende um grupo de doenças autossômicas recessivas caracterizadas por defeitos na biossíntese de esteroides adrenais. Cada deficiência enzimática gera um padrão específico de acúmulo de precursores e deficiência de produtos finais, resultando em fenótipos clínicos característicos. A enzima CYP17A1 é uma enzima bifuncional que atua em duas etapas: a 17α-hidroxilação (conversão de pregnenolona e progesterona em 17-hidroxipregnenolona e 17-hidroxiprogesterona) e a 17,20-liase (conversão de 17-hidroxipregnenolona em DHEA e de 17-hidroxiprogesterona em androstenediona). A deficiência dessa enzima bloqueia a produção de cortisol e de andrógenos/estrógenos, mas preserva a via mineralocorticoide, que não depende da 17-hidroxilação.
O quadro clínico da deficiência de CYP17A1 é bastante peculiar. O bloqueio da síntese de cortisol leva ao aumento de ACTH, que estimula a produção de precursores mineralocorticoides, especialmente a desoxicorticosterona (DOC), um potente mineralocorticoide. O excesso de DOC causa retenção de sódio e água, levando a hipertensão e hipocalemia (por aumento da excreção renal de potássio). Simultaneamente, o bloqueio da 17,20-liase impede a síntese de andrógenos e estrógenos, resultando em ausência de características sexuais secundárias na puberdade. Nos indivíduos com cariótipo 46,XY, há genitália externa feminina ou ambígua (por falha na virilização) e hipogonadismo primário, pois os testículos não produzem testosterona adequadamente. Nas mulheres 46,XX, há ausência de puberdade e amenorreia primária.
Para diferenciar as deficiências enzimáticas, é essencial conhecer o papel de cada enzima na esteroidogênese e o fenótipo resultante. A deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2) é a forma mais comum de HAC e cursa com virilização (excesso de andrógenos) e, na forma clássica, com perda de sal (deficiência de aldosterona). A deficiência de 11β-hidroxilase (CYP11B1) também causa virilização e hipertensão (por acúmulo de DOC), mas não bloqueia a síntese de andrógenos. A deficiência de 3β-HSD (3β-hidroxiesteroide desidrogenase) cursa com perda de sal e virilização parcial em meninas, mas com hipogonadismo em meninos (por bloqueio da via androgênica). A deficiência de CYP17A1 é a única que combina hipertensão com hipocalemia e ausência de características sexuais secundárias.
A pegadinha desta questão está em associar corretamente o par "hipertensão + hipocalemia" com o bloqueio da síntese de andrógenos. Tanto a deficiência de CYP11B1 quanto a de CYP17A1 causam hipertensão por excesso de DOC, mas apenas a CYP17A1 bloqueia a produção de andrógenos. A banca explora exatamente essa distinção: o candidato que memoriza apenas "hipertensão = CYP11B1" erra, pois não considera o hipogonadismo. O quadro completo — hipertensão, hipocalemia, ausência de características sexuais secundárias e hipogonadismo primário — é patognomônico da deficiência de CYP17A1.
Guarde o critério decisivo: a presença de hipogonadismo primário (ausência de características sexuais secundárias) exclui as deficiências de CYP21A2 e CYP11B1, que cursam com virilização (excesso de andrógenos). A combinação de hipertensão com hipogonadismo aponta diretamente para a CYP17A1.
A deficiência de CYP17A1 (17α-hidroxilase/17,20-liase) é a única que explica todos os achados. O bloqueio da 17α-hidroxilação impede a síntese de cortisol, levando ao aumento de ACTH e ao acúmulo de desoxicorticosterona (DOC), um mineralocorticoide que causa retenção de sódio e água, resultando em hipertensão e hipocalemia. O bloqueio da 17,20-liase impede a síntese de andrógenos e estrógenos, causando ausência de características sexuais secundárias e hipogonadismo primário (por falha na produção de testosterona pelos testículos ou de estrógenos pelos ovários).
A deficiência de 3β-HSD (3β-hidroxiesteroide desidrogenase) bloqueia a conversão de pregnenolona em progesterona e de 17-hidroxipregnenolona em 17-hidroxiprogesterona, afetando a síntese de todos os esteroides (cortisol, aldosterona e andrógenos). Cursa com perda de sal (deficiência de aldosterona) e, nos meninos, com hipogonadismo e genitália ambígua. Nas meninas, pode haver virilização leve (por acúmulo de DHEA, um andrógeno fraco). Não cursa com hipertensão, mas sim com hipotensão e hipercalemia, o que a exclui do quadro descrito.
A deficiência de CYP21A2 forma clássica (21-hidroxilase) é a forma mais comum de HAC. O bloqueio da 21-hidroxilação impede a síntese de cortisol e aldosterona, levando ao acúmulo de 17-hidroxiprogesterona e ao desvio para a via androgênica. Cursa com virilização (excesso de andrógenos) e, na forma perdedora de sal, com hiponatremia, hipercalemia e hipotensão. Não cursa com hipertensão nem com hipocalemia, e o excesso de andrógenos causa virilização, não ausência de características sexuais secundárias.
A deficiência de CYP21A2 forma não clássica (início tardio) é uma variante mais leve, com defeito enzimático parcial. Os pacientes geralmente são assintomáticos ou apresentam sinais leves de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, irregularidade menstrual). Não cursa com hipertensão, hipocalemia, ausência de características sexuais secundárias nem hipogonadismo primário. O quadro é brando e não se assemelha ao descrito no enunciado.
A deficiência de CYP11B1 (11β-hidroxilase) bloqueia a conversão de 11-desoxicortisol em cortisol e de 11-desoxicorticosterona em corticosterona. Cursa com hipertensão e hipocalemia (por acúmulo de DOC), mas NÃO bloqueia a síntese de andrógenos. Pelo contrário, o desvio para a via androgênica causa virilização (excesso de andrógenos), com aparecimento precoce de características sexuais secundárias, não sua ausência. O hipogonadismo primário não faz parte do quadro, o que a exclui.
Gabarito: letra A — a deficiência de CYP17A1 é a única que combina hipertensão com hipocalemia (por excesso de DOC) e ausência de características sexuais secundárias com hipogonadismo primário (por bloqueio da síntese de andrógenos).
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