Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2024

Síndrome de Cushing e pseudo-Cushing: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. No caso apresentado, o paciente tem fatores clássicos de pseudo-Cushing — depressão em tratamento com sertralina e etilismo crônico — e o cortisol está apenas levemente elevado, o que torna essencial, antes de qualquer investigação para Cushing verdadeiro, tratar ou eliminar esses fatores indutores do hipercortisolismo. A distinção entre Cushing e pseudo-Cushing é o ponto central da questão, e a conduta correta é abordar as causas reversíveis antes de prosseguir com exames de confirmação.

A síndrome de Cushing é caracterizada por hipercortisolismo crônico, independentemente da causa. Já a pseudo-Cushing (ou pseudossíndrome de Cushing) é uma condição em que há ativação fisiológica do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, levando a um hipercortisolismo que mimetiza a síndrome, mas que é reversível quando a causa de base é tratada. As principais causas de pseudo-Cushing incluem: alcoolismo, depressão grave, transtornos alimentares, doença crítica, gravidez e diabetes melito mal controlado. No paciente do enunciado, dois desses fatores estão presentes: depressão (em uso de sertralina) e etilismo crônico.

O diagnóstico de Cushing verdadeiro é feito em etapas. Primeiro, confirma-se o hipercortisolismo com testes de triagem, como cortisol livre urinário de 24 horas, cortisol salivar noturno e teste de supressão com 1 mg de dexametasona. Um único teste positivo não é suficiente; é preciso repetir e confirmar. Depois de confirmado o hipercortisolismo, parte-se para a determinação da causa: dosagem de ACTH (para diferenciar dependência ou independência de ACTH) e, se dependente, ressonância magnética de hipófise. O teste de dose alta de dexametasona (Liddle 2) é usado para diferenciar doença de Cushing (adenoma hipofisário) de tumores adrenais ou de secreção ectópica de ACTH, mas não é o primeiro passo e não diferencia Cushing de pseudo-Cushing.

A grande armadilha da questão é que o paciente tem cortisol apenas levemente elevado, o que é muito mais compatível com pseudo-Cushing do que com Cushing verdadeiro. Na pseudo-Cushing, os valores de cortisol urinário geralmente não atingem níveis tão elevados quanto na síndrome de Cushing — a alternativa B, que afirma o contrário, está incorreta. Além disso, a conduta correta diante da suspeita de pseudo-Cushing é tratar os fatores indutores (depressão e etilismo) e reavaliar o eixo após a melhora, antes de solicitar exames de imagem ou testes de confirmação mais complexos. É exatamente isso que a alternativa D propõe.

Guarde a sequência diagnóstica: triagem → confirmação → diferenciação da causa. E lembre-se: na presença de fatores de pseudo-Cushing, o primeiro passo é tratá-los, não investigar Cushing verdadeiro. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressonância magnética não é o exame para confirmar o diagnóstico de síndrome de Cushing. A RM é utilizada após a confirmação bioquímica do hipercortisolismo, para localizar um possível adenoma hipofisário (no caso de doença de Cushing) ou suprarrenal. O diagnóstico de Cushing é feito por exames laboratoriais (cortisol urinário, cortisol salivar noturno, teste de supressão com dexametasona), não por imagem. Além disso, no caso apresentado, a suspeita é de pseudo-Cushing, e a RM não seria o próximo passo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação inverte a realidade: na pseudo-Cushing, os valores de cortisol urinário geralmente estão apenas levemente elevados ou dentro da normalidade, não 10 vezes acima do limite. Elevações marcantes (como 10 vezes o valor de referência) são mais sugestivas de síndrome de Cushing verdadeira. A pseudo-Cushing cursa com hipercortisolismo leve, e é justamente essa apresentação que dificulta a distinção. O erro está em atribuir à pseudo-Cushing um grau de elevação que não lhe é característico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O teste de dose alta de dexametasona (Liddle 2) não é utilizado para confirmar o diagnóstico de síndrome de Cushing, e sim para diferenciar a causa do hipercortisolismo dependente de ACTH (doença de Cushing vs. secreção ectópica de ACTH). A confirmação do diagnóstico de Cushing é feita com os testes de triagem (cortisol urinário de 24h, cortisol salivar noturno, supressão com 1 mg de dexametasona). Além disso, no caso, o primeiro passo seria afastar pseudo-Cushing, não realizar Liddle 2.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. O paciente apresenta dois fatores clássicos de pseudo-Cushing: depressão (em tratamento com sertralina) e etilismo crônico. O cortisol está apenas levemente elevado, o que reforça a suspeita de pseudo-Cushing. Antes de investigar Cushing verdadeiro, é necessário tratar ou eliminar os fatores indutores do hipercortisolismo (depressão e etilismo) e reavaliar o eixo após a melhora. Essa é a recomendação da literatura para a adequada distinção diagnóstica entre Cushing e pseudo-Cushing.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dosagem de ACTH e a ressonância magnética de hipófise são exames para a investigação da causa do Cushing, não para a confirmação do diagnóstico. Além disso, são indicados apenas após a confirmação bioquímica do hipercortisolismo. No caso, a suspeita é de pseudo-Cushing, e a conduta inicial deve ser tratar os fatores indutores, não solicitar exames de localização. A RM de hipófise, inclusive, pode ser normal em até 40-45% dos casos de doença de Cushing, o que reforça que não é um exame de confirmação.

Gabarito: letra D