Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2024

Síndrome de Cushing: etiologia e epidemiologia

Gabarito: letra C. A doença de Cushing (adenoma hipofisário secretor de ACTH) é a causa mais comum da síndrome de Cushing ACTH-dependente, responsável por cerca de 80 a 90% dos casos — exatamente o que afirma a alternativa C. As demais alternativas erram ao inverter a prevalência por sexo, trocar a causa mais comum ou classificar erroneamente o tipo de adenoma hipofisário.

A síndrome de Cushing é o conjunto de sinais e sintomas resultantes da exposição crônica a níveis elevados de glicocorticoides, independentemente da causa. Ela pode ser dividida em duas grandes categorias: as formas ACTH-dependentes (em que há produção excessiva de ACTH, estimulando as adrenais) e as formas ACTH-independentes (em que há produção autônoma de cortisol pelas adrenais, com supressão do ACTH). Essa distinção é fundamental para o raciocínio diagnóstico e terapêutico.

Entre as causas endógenas, a doença de Cushing — definida como um adenoma hipofisário secretor de ACTH — é a mais frequente, correspondendo a cerca de 80% dos casos de síndrome de Cushing endógena. Quando se considera especificamente os casos ACTH-dependentes, a doença de Cushing responde por aproximadamente 85 a 90% deles, sendo o restante devido à síndrome do ACTH ectópico (produção de ACTH por tumores fora da hipófise, como carcinoma de pulmão de pequenas células, carcinoides brônquicos, timo ou pâncreas). As causas ACTH-independentes (adenomas adrenais, carcinomas adrenais, hiperplasias micronodular e macronodular) respondem por cerca de 15% dos casos.

A epidemiologia da síndrome de Cushing mostra clara preponderância no sexo feminino, com uma razão mulher:homem de aproximadamente 3:1 a 4:1 nas formas não cancerosas. Essa diferença é ainda mais acentuada na doença de Cushing, que afeta predominantemente mulheres. Nos casos pré-púberes, no entanto, a distribuição por sexo é mais equilibrada, com discreta predominância no sexo masculino.

Os adenomas hipofisários secretores de ACTH são, na grande maioria dos casos, microadenomas (menores que 1 cm), e não macroadenomas. Essa distinção é clinicamente relevante, pois os microadenomas podem ser difíceis de visualizar na ressonância magnética, exigindo frequentemente o cateterismo bilateral do seio petroso inferior para confirmar o diagnóstico e lateralizar o tumor.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre os conceitos de síndrome de Cushing, doença de Cushing e síndrome do ACTH ectópico, além da inversão da prevalência por sexo. A banca explora exatamente esses pontos, oferecendo alternativas que parecem plausíveis, mas que contrariam os dados epidemiológicos e etiológicos estabelecidos.

Guarde a fronteira entre os conceitos: síndrome de Cushing é o hipercortisolismo por qualquer causa; doença de Cushing é o hipercortisolismo por adenoma hipofisário secretor de ACTH; e síndrome do ACTH ectópico é o hipercortisolismo por produção extra-hipofisária de ACTH. É nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a síndrome de Cushing é mais prevalente no sexo masculino. Isso está errado: a síndrome de Cushing é mais prevalente no sexo feminino, com uma razão mulher:homem de aproximadamente 3:1 a 4:1 nas formas não cancerosas. A banca inverte a prevalência por sexo, uma armadilha clássica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a síndrome do ACTH ectópico é a causa mais comum da síndrome de Cushing. Isso está errado: a causa mais comum é a doença de Cushing (adenoma hipofisário secretor de ACTH), responsável por cerca de 80% dos casos endógenos. A síndrome do ACTH ectópico é uma causa menos frequente, correspondendo a cerca de 10-15% dos casos ACTH-dependentes.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que, em cerca de 80 a 90% dos pacientes com síndrome de Cushing ACTH-dependente, o fator etiológico é um adenoma hipofisário secretor de ACTH. Isso está correto: a doença de Cushing responde por aproximadamente 85 a 90% dos casos ACTH-dependentes, sendo o restante devido à síndrome do ACTH ectópico. A alternativa espelha com precisão os dados epidemiológicos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a doença de Cushing resulta, na maioria dos casos, de um macroadenoma hipofisário secretor de ACTH. Isso está errado: a maioria dos adenomas hipofisários secretores de ACTH são microadenomas (menores que 1 cm), e não macroadenomas. A banca troca o tipo de adenoma, uma distinção clinicamente relevante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que, nos casos pré-púberes de doença de Cushing, há maior ocorrência no sexo feminino. Isso está errado: nos casos pré-púberes, a distribuição por sexo é mais equilibrada, com discreta predominância no sexo masculino. A preponderância feminina é observada em adultos, não em crianças pré-púberes.

Gabarito: letra C