Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2024

Regulação da secreção de PTH: o que suprime a paratireoide

Gabarito: letra A. A liberação do paratormônio (PTH) é suprimida por hipercalcemia, por excesso de vitamina D (que eleva a calcemia) e por hipomagnesemia grave — esta última causa um hipoparatireoidismo funcional, com secreção diminuída de PTH. As demais alternativas misturam condições que, na verdade, estimulam a secreção do PTH, como a hiperfosfatemia e a deficiência de vitamina D.

O PTH é o principal hormônio regulador do metabolismo do cálcio e do fósforo. Ele é secretado pelas células principais das paratireoides em resposta a um estímulo primário: a hipocalcemia. O cálcio ionizado extracelular é o regulador mais importante e imediato da secreção de PTH, atuando por meio do receptor sensor de cálcio (CaSR) na membrana das células paratireoidianas. Quando o cálcio sérico cai, o CaSR "desliga" seu sinal inibitório e a célula libera PTH; quando o cálcio sobe, o CaSR é ativado e a secreção de PTH é suprimida. Esse é o mecanismo de feedback negativo central.

A vitamina D também participa desse eixo. A forma ativa, o calcitriol (1,25(OH)₂D), exerce efeito inibitório direto sobre a transcrição do gene do PTH nas células paratireoidianas. Assim, o excesso de vitamina D — seja por intoxicação exógena ou por produção aumentada em doenças granulomatosas — suprime a síntese e a liberação de PTH. Por outro lado, a deficiência de vitamina D reduz esse freio e, ao diminuir a absorção intestinal de cálcio, causa hipocalcemia, o que estimula fortemente a secreção de PTH (hiperparatireoidismo secundário).

O magnésio é o terceiro ator dessa regulação, e é aqui que mora a pegadinha clássica. O magnésio, por ser um cátion divalente como o cálcio, também interage com o CaSR. A hipermagnesemia mimetiza o cálcio e suprime o PTH. Já a hipomagnesemia grave tem efeito paradoxal: ela inibe a secreção de PTH e causa resistência periférica à sua ação, gerando um quadro de hipoparatireoidismo funcional — ou seja, também suprime a liberação de PTH. Essa é uma das causas de hipocalcemia em pacientes alcoolistas, desnutridos ou com má absorção, e é reversível com a reposição de magnésio.

A hiperfosfatemia, por sua vez, não suprime diretamente o PTH. O fosfato elevado se liga ao cálcio, formando complexos e reduzindo o cálcio ionizado — o que, na prática, estimula a secreção de PTH. É o mecanismo clássico do hiperparatireoidismo secundário na doença renal crônica. As catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) também estimulam a secreção de PTH, via receptores β-adrenérgicos nas paratireoides.

Guarde o mapa: suprimem o PTH → hipercalcemia, excesso de vitamina D (calcitriol), hipomagnesemia grave, hipermagnesemia. Estimulam o PTH → hipocalcemia, deficiência de vitamina D, hiperfosfatemia, catecolaminas. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reúne as três condições que suprimem a liberação de PTH: hipomagnesemia grave (causa hipoparatireoidismo funcional por inibição da secreção e resistência ao PTH), excesso de vitamina D (o calcitriol inibe diretamente a transcrição do gene do PTH) e hipercalcemia (ativa o CaSR e inibe a exocitose do hormônio). É a única alternativa que não contém nenhum estímulo fisiológico do PTH.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao incluir hiperfosfatemia e deficiência de vitamina D, que são potentes estímulos para a secreção de PTH (a primeira por reduzir o cálcio ionizado; a segunda por diminuir o freio do calcitriol e causar hipocalcemia). O excesso de catecolaminas também estimula o PTH, via receptores β-adrenérgicos — exatamente o oposto do que a alternativa afirma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repete o erro da anterior: deficiência de vitamina D e hiperfosfatemia são condições que aumentam a secreção de PTH. Apenas a hipercalcemia está correta como supressora. A alternativa mistura um inibidor com dois estimuladores, tornando-a incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acerta ao incluir a hipercalcemia, mas erra ao incluir a deficiência de vitamina D, que é um estímulo para a secreção de PTH (hiperparatireoidismo secundário). A alternativa está incompleta e contém um erro conceitual.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hiperfosfatemia estimula o PTH (por reduzir o cálcio ionizado), e a hipomagnesemia grave o suprime. A alternativa mistura um estimulador com um inibidor, não representando um conjunto de condições que suprimem a liberação do PTH.

Gabarito: letra A