Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2024

Hiperparatireoidismo secundário: o diagnóstico diferencial da hipercalciúria

Gabarito: letra E. A paciente apresenta PTH elevado com cálcio sérico corrigido normal (8,8 e 9,0 mg/dL), o que afasta hiperparatireoidismo primário (que cursa com hipercalcemia) e aponta para hiperparatireoidismo secundário — e a hipercalciúria renal, ao reduzir o cálcio ionizado, é uma causa reconhecida de elevação secundária do PTH. A alternativa E é a única que descreve corretamente esse mecanismo fisiopatológico.

O hiperparatireoidismo é classificado conforme a relação entre o PTH e o cálcio sérico. No primário, há hipercalcemia + PTH elevado (ou inapropriadamente normal), geralmente por adenoma. No secundário, o PTH se eleva como resposta fisiológica a um estímulo que reduz o cálcio ionizado — as causas clássicas são deficiência de vitamina D, doença renal crônica e perda renal de cálcio (hipercalciúria). No terciário, há hiperplasia autônoma após estímulo crônico, com hipercalcemia + PTH elevado.

Nesta paciente, o cálcio corrigido está normal em duas amostras (8,8 e 9,0 mg/dL), o que exclui hiperparatireoidismo primário — a alternativa A, que sugere cintilografia para diagnóstico de hiperparatireoidismo primário, parte de premissa errada. A presença de hipercalciúria em duas amostras, com função renal presumivelmente preservada, é o dado-chave: a perda urinária de cálcio reduz o cálcio sérico ionizado, estimulando o PTH — exatamente o que a alternativa E descreve.

A conduta correta não é paratireoidectomia imediata (alternativa B), pois não há hipercalcemia — a cirurgia é indicada no hiperparatireoidismo primário sintomático ou com complicações. Também não se deve atribuir o PTH elevado apenas à menopausa (alternativa C) — a menopausa não causa hiperparatireoidismo secundário por si só, embora a deficiência de vitamina D seja comum e deva ser investigada. A alternativa D erra ao citar TFG inferior a 70 mL/kg/min como gatilho — o hiperparatireoidismo secundário da doença renal crônica costuma se manifestar com TFG bem mais reduzida (tipicamente < 60 mL/min/1,73 m², e mais acentuadamente < 30).

A pegadinha central desta questão é a inversão do raciocínio diagnóstico: o candidato vê PTH elevado + litíase renal e pensa imediatamente em hiperparatireoidismo primário. Mas o cálcio normal desmonta essa hipótese — e a hipercalciúria, que no primário seria consequência da hipercalcemia, aqui é a causa da elevação do PTH. Guarde a sequência: PTH alto + cálcio alto = primário; PTH alto + cálcio normal/baixo = secundário (investigar vitamina D, função renal e calciúria).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cintilografia cervical com tecnécio (sestamibi) é exame de localização pré-operatória no hiperparatireoidismo primário já diagnosticado — não é exame diagnóstico. E, neste caso, o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário está excluído pela calcemia normal. A banca troca o papel do exame (localização × diagnóstico) e a indicação (primário × secundário).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A paratireoidectomia é o tratamento do hiperparatireoidismo primário (e do terciário refratário). Aqui não há hipercalcemia — o PTH elevado é secundário à hipercalciúria —, portanto a cirurgia não está indicada. A litíase e a osteopenia são complicações que, no primário, reforçariam a indicação cirúrgica; mas, no secundário, o tratamento é da causa (reduzir a perda renal de cálcio, repor vitamina D se deficiente).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dosagem de vitamina D é, de fato, parte da investigação do hiperparatireoidismo secundário — mas o limiar citado está errado. A deficiência de vitamina D que estimula o PTH é definida por níveis < 20 ng/mL (insuficiência < 30), não < 50 ng/mL. Além disso, a menopausa não é causa de hiperparatireoidismo secundário — a alternativa mistura dois conceitos: deficiência de vitamina D (causa real) e menopausa (fator de risco para osteoporose, não para elevação do PTH).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Avaliar a função renal é correto na investigação de hiperparatireoidismo secundário, mas o limiar está errado: o hiperparatireoidismo secundário da doença renal crônica manifesta-se com TFG tipicamente < 60 mL/min/1,73 m² (e mais acentuadamente < 30), não < 70 mL/kg/min. Além disso, a unidade está incorreta — TFG é expressa em mL/min/1,73 m², não mL/kg/min. A banca troca o valor e a unidade para confundir.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipercalciúria renal (perda urinária excessiva de cálcio) reduz o cálcio sérico ionizado, estimulando a secreção de PTH — mecanismo clássico de hiperparatireoidismo secundário. A paciente tem PTH elevado com calcemia normal e hipercalciúria em duas amostras: o quadro é exatamente esse. A conduta é investigar e tratar a causa da hipercalciúria (ex.: tiazídicos, dieta, excluir causas secundárias), não operar a paratireoide.

Gabarito: letra E — a hipercalciúria renal pode provocar hiperparatireoidismo secundário, e é o mecanismo que explica o caso.