Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2024

Câncer de tireoide: metas de TSH no seguimento

Gabarito: letra A. A meta de TSH entre 0,5 e 2,0 mUI/L é recomendada para pacientes com risco intermediário de recidiva, como o microcarcinoma papilífero intratireoidiano e multifocal, conforme o Quadro 4 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. As demais alternativas descrevem situações de alto risco, que exigem supressão mais intensa do TSH (abaixo de 0,1 mUI/L).

O seguimento do carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) após a tireoidectomia total e terapia ablativa com radioiodo baseia-se na manutenção de níveis adequados de TSH, que atua como fator de crescimento tumoral. A supressão hormonal com levotiroxina (L-T4) visa manter o TSH em valores que equilibrem o risco de recidiva da neoplasia com os efeitos adversos do hipertireoidismo subclínico (como osteoporose e eventos cardiovasculares).

A intensidade da supressão é definida pela estratificação de risco de recidiva, que considera características clínicas, anatomopatológicas e moleculares do tumor. O Quadro 4 do PCDT do Ministério da Saúde (baseado em Biondi & Cooper, 2010) estabelece três categorias de risco — alto, intermediário e baixo — e, para cada uma, metas de TSH que variam conforme a resposta ao tratamento (doença persistente, livre de doença por 5-10 anos, etc.).

Para o risco intermediário, a meta de TSH é:

• Menos de 0,1 mUI/L em caso de doença persistente ou metastática;

• 0,1-0,5 mUI/L em caso de livre de doença por 5-10 anos;

• 1,0-2,0 mUI/L após esse período, se livre de doença.

A alternativa A descreve um microcarcinoma papilífero intratireoidiano e multifocal. A multifocalidade é um fator que eleva o risco de recidiva em relação ao microcarcinoma unifocal, classificando-o como risco intermediário. Nesse contexto, a meta de TSH de 0,5-2,0 mUI/L (que abrange as faixas de 0,1-0,5 e 1,0-2,0 mUI/L) é a recomendada para pacientes que estão livres de doença após o tratamento inicial.

As alternativas B, C, D e E descrevem variantes histológicas agressivas ou doença metastática linfonodal, que conferem alto risco de recidiva. Para esses casos, a meta de TSH é mais rigorosa, geralmente abaixo de 0,1 mUI/L, para maximizar a supressão do estímulo tireotrófico sobre possíveis focos tumorais residuais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O microcarcinoma papilífero (≤ 1 cm) intratireoidiano e multifocal é classificado como risco intermediário de recidiva, conforme o PCDT. Para esses pacientes, a meta de TSH de 0,5-2,0 mUI/L é recomendada quando estão livres de doença, pois a supressão máxima não é necessária, mas um nível totalmente normal também não é seguro. A multifocalidade é o diferencial que eleva o risco em relação ao microcarcinoma unifocal de baixo risco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A variante de células altas é uma variante histológica agressiva do carcinoma papilífero, associada a maior risco de recidiva e metástases. Portanto, é classificada como alto risco, exigindo supressão máxima do TSH (< 0,1 mUI/L), e não a meta de 0,5-2,0 mUI/L.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A variante hobnail é outra variante histológica agressiva e rara, com comportamento biológico desfavorável. Também é classificada como alto risco, com meta de TSH < 0,1 mUI/L, não se aplicando a faixa de 0,5-2,0 mUI/L.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A variante esclerosante difusa é uma forma agressiva do carcinoma papilífero, frequentemente associada a metástases linfonodais e à distância. É classificada como alto risco, exigindo supressão máxima do TSH (< 0,1 mUI/L).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A presença de 6 metástases linfonodais de aproximadamente 0,4 cm configura doença metastática linfonodal clinicamente significativa (metástases > 0,2 cm), o que classifica o paciente como alto risco de recidiva. A meta de TSH deve ser < 0,1 mUI/L, não 0,5-2,0 mUI/L.

Gabarito: letra A