Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2024

Estratificação de risco do carcinoma diferenciado de tireoide (ATA)

Gabarito: letra D. A ressecção tumoral incompleta é, por definição, um critério de alto risco de recorrência segundo a American Thyroid Association (ATA), pois indica doença residual macroscópica após o tratamento cirúrgico — condição que o próprio material de apoio classifica como de alto risco. As demais alternativas descrevem características que se enquadram em categorias de risco intermediário ou baixo, conforme a estratificação da ATA.

A estratificação de risco da ATA é uma ferramenta clínica essencial para decidir a conduta após a tireoidectomia, especialmente quanto à indicação de radioiodoterapia ablativa e à intensidade do seguimento. Ela divide os pacientes em três categorias principais — baixo, intermediário e alto risco — com base em características clínicas, histológicas e cirúrgicas que predizem a probabilidade de recorrência ou persistência da doença.

O conceito central é que o risco não é definido por um único fator, mas pela combinação de achados que refletem a agressividade biológica do tumor e a qualidade do tratamento cirúrgico. A presença de doença residual macroscópica, por exemplo, é um marcador direto de que o tumor não foi completamente removido, o que confere um risco elevado de recorrência local e à distância, independentemente de outras características favoráveis.

Na prática, a classificação funciona assim: um paciente com carcinoma papilífero de 1,5 cm, totalmente intratireoidiano, sem metástases linfonodais e com ressecção completa é considerado de baixo risco. Se o mesmo tumor apresentar invasão vascular mínima ou variante histológica agressiva, ele passa a ser de risco intermediário. Já se houver doença residual macroscópica após a cirurgia, invasão local grosseira ou metástases à distância, o risco é alto.

A pegadinha desta questão está em distinguir o que é fator de risco intermediário do que é fator de alto risco. A banca mistura características de diferentes categorias, e o candidato que não domina a estratificação completa acaba marcando uma alternativa que descreve corretamente um fator de risco, mas da categoria errada.

Lei 8.080/1990 (referência conceitual):

A estratificação de risco da ATA é um consenso de especialistas, não uma lei. O material de apoio do Ministério da Saúde descreve: "aqueles indivíduos nos quais há presença de doença residual local macroscópica após o tratamento cirúrgico, tumor com invasão local grosseira evidente ou doença metastática à distância são descritos como de alto risco".

Guarde a fronteira entre doença residual macroscópica (alto risco) e invasão microscópica/variante agressiva (risco intermediário): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de histologia agressiva (variantes células altas, hobnail, células colunares, esclerosante difusa) é um critério de risco intermediário, não de alto risco, segundo a ATA. O material de apoio confirma: "presença de variantes histológicas agressivas ou com invasão vascular" classifica o paciente como de risco intermediário. A banca troca a categoria: o que é intermediário é apresentado como alto risco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O carcinoma papilífero com invasão vascular mínima também é um critério de risco intermediário. A ATA considera a invasão vascular (mesmo mínima) como fator que eleva o risco de recorrência, mas não ao ponto de classificá-lo como alto risco. A alternativa descreve corretamente um fator de risco, mas o enquadra na categoria errada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A presença de metástases linfonodais clinicamente evidentes ou de mais de 5 linfonodos acometidos com menos de 3,0 cm é um critério de risco intermediário na estratificação da ATA. O material de apoio menciona "presença de metástase(s) linfática(s)" como característica de risco intermediário. A banca explora a confusão entre metástase linfonodal (intermediário) e metástase à distância (alto risco).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção tumoral incompleta é, por definição, um critério de alto risco. Isso porque indica a presença de doença residual macroscópica após a cirurgia, condição que o material de apoio classifica explicitamente como de alto risco: "presença de doença residual local macroscópica após o tratamento cirúrgico". A ressecção incompleta é um marcador direto de que o tumor não foi totalmente removido, o que confere risco elevado de recorrência e persistência da doença.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O microcarcinoma papilífero multifocal com extensão extratireoidiana e mutação BRAF é um caso que, na prática, pode ser classificado como de risco intermediário, não alto. A multifocalidade e a mutação BRAF são fatores que aumentam o risco, mas não o suficiente para categorizá-lo como alto risco na ausência de doença residual macroscópica, invasão local grosseira ou metástases à distância. A alternativa mistura características que, isoladamente, não definem alto risco.

Gabarito: letra D — a ressecção tumoral incompleta é o único critério de alto risco listado, pois indica doença residual macroscópica.